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国医大师周仲瑛复法辨治巨球蛋白血症案

浏览: 作者:佚名 时间:2018-10-9

•周仲瑛注重多种方法联合运用,着眼于以补肾为本,宗“肾为水火之脏”“藏真阴寓元阳”“阴阳之根”之理,采用阴阳并调之法。同时,结合“气血互生”之道,采用复合制方“气血互调”之法。
•周仲瑛除采用阴阳并调、气血互生之法外,还参入血肉有情之品补肾填精,稍加祛瘀之品活血生血,治疗全程顾护脾胃,以助生化之源。
•本案滋阴、温阳、益气、养血、化瘀、健脾、开胃等诸法并举,协同奏效。虽为复法,但组合有序,制方妙法值得深思精研。
国医大师周仲瑛教授临床精于辨证,擅长复法制方,诊治疑难危重病证屡见奇效,其复法制方思路对中医后学提升临床水平具有重要的指导意义。现举周仲瑛教授辨治巨球蛋白血症效案一例,详审细析原案,结合其复法医论,初步探讨,以飨同道。
案例介绍
孙某,女,62岁。于 2009年12月11日初诊。
患者于2007年4月因面色苍白无力,下肢肿胀,视物模糊,在某医院行骨髓穿刺后诊断为巨球蛋白血症,曾住院化疗6次,免疫球蛋白不降。现服马法兰、法欣、泼尼松等药物。刻诊:面色不华,目花视糊,腿软,足掌心热,纳差。舌苔淡黄薄腻,舌质暗,脉细滑。近查IgM 35.1g/L,Kapp-LL 4320, BR+,WBC 2.2,L 0.7,RBC 3.0,PLT 9.5。有缺铁性贫血史。拟从肝肾亏虚,气阴两伤治疗。
处方:炙鳖甲(先煎)15克,炙黄芪25克,当归10克,生地15克,炙黄精10克,菟丝子10克,山萸肉10克,川石斛10克,生地榆15克,炙女贞子10克,旱莲草10克,鸡血藤20克,枸杞子10克,地骨皮12克,炙甘草5克,炒谷芽、炒麦芽各10克,肿节风20克,红景天10克,灵芝5克,炮山甲(先煎)5克,藿香、佩兰各10克。28剂,每日1剂,水煎服。
二诊(2010年1月15日):巨球蛋白血症近3年,经治巨球蛋白不降,服用上方视物模糊减轻,足软,脚心时热,食纳尚好。舌苔淡黄薄腻,舌质暗淡,脉细。辨为肝肾亏虚,气阴两伤,精血生化少源。
处方:炙鳖甲(先煎)15克,鹿角片10克,当归12克,生地、熟地各12克,制黄精10克,潞党参15克,枸杞子10克,菟丝子12克,山萸肉10克,炙黄芪30克,生地榆15克,炙女贞10克,旱莲草10克,鸡血藤10克,地骨皮12克,肿节风20克,红景天10克,仙灵脾10克,骨碎补10克,炒阿胶珠10克,灵芝5克,藿香、佩兰各10克,炒谷芽、炒麦芽各10克,炙甘草5克,砂仁(后下)3克。28剂,每日1剂,水煎服。
三诊(2010年3月26日):自觉症状尚平,可以操持家务,食纳知味,面色萎黄不华,舌苔黄薄腻,舌质暗,脉细滑。2010年3月20日查血常规WBC 2.7,RBC 3.27,免疫球蛋白IgM 16.8 g/L。仍当补益肝肾,阴阳并调,益气生血。
处方:二诊处方加仙鹤草15克,红花3克,川石斛10克,穿山龙15克,麦冬10克,紫河车粉(分吞)4克;去藿香、佩兰,改红景天15克。28剂,每日1剂,水煎服。
四诊(2010年5月7日):最近十天,右头角痛,下颌部牙龈痛,足心灼热未发。2010年5月4日查血常规:WBC 2.5,L 0.7,N 0.2,RBC 2.7,PLT 44,免疫球蛋白IgM 16.8g/L。
处方:二诊处方加川石斛10克,麦冬10克,玄参10克,白薇12克,穿山龙15克,仙鹤草15克;去鹿角、灵芝、藿香、佩兰,改红景天15克。28剂,每日1剂,水煎服。
五诊(2010年11月12日):2010年10月9日复查血常规:WBC上升至3.5,N 0.8。近来两月牙痛未复发,稍有上感咳嗽,腰痛,食纳知味,二便正常,面黄不华。舌苔淡黄,舌质暗,有齿印,脉细。
处方:二诊处方加补骨脂10克,南沙参、北沙参各10克,麦冬10克,紫河车粉(分吞)4克;改炙女贞子15克,红景天15克。28剂,每日1剂,水煎服。
六诊(2011年3月11日):2011年2月9日查血常规:WBC 3.73,RBC 3.75,HB 123,PLT 148,IgM 18.9g/L,K轻链1890,免疫分型:6.4%的幼稚细胞群,见0.4%的异常浆细胞。前有感冒咳嗽,面黄不华。舌苔薄黄,舌质略暗,脉细滑。
处方:二诊处方加南沙参、北沙参各10克,麦冬10克,补骨脂10克,川石斛10克,紫河车粉(分吞)4克;去藿香、佩兰、骨碎补;改炙女贞子15克,红景天15克。28剂,每日1剂,水煎服。
七诊(2011年4月29日):最近因精神刺激情绪紧张,失眠,多思,有烦热感,食量尚可,大便偏软。舌苔淡黄薄腻,脉细滑。仍当补益肝肾,阴阳并调,益气生血。
处方:二诊处方加功劳叶10克,熟枣仁20克,知母10克,南沙参、北沙参各10克,麦冬10克;去藿香、佩兰;改女贞子15克,红景天15克,紫河车粉(分吞)4克。28剂,每日1剂,水煎服。
八诊(2011年6月24日):近来睡眠好转,烦热减轻,食纳二便正常。舌苔淡黄薄腻,脉细滑。复查血常规:WBC 3.4,L 0.9,余正常。守法调剂。
处方:二诊处方加功劳叶10克,熟枣仁20克,知母10克,南沙参、北沙参各10克,麦冬10克;去藿香、佩兰;改女贞子15克,红景天15克,紫河车粉(分吞)4克。28剂,每日1剂,水煎服。
九诊(2011年9月16日):经治以来复查血象,全部正常,精神良好,食纳知味,二便正常,视物清楚,脚心不热,口干不显。舌苔淡黄薄腻,舌质暗紫,脉细滑。仍当补益肝肾,阴阳并调,益气生血 。
处方:二诊处方加麦冬10克,北沙参10克,紫河车粉(分吞)4克;改女贞子15克,红景天15克,去藿香、佩兰。28剂,每日1剂,水煎服。
近期随访,患者病情缓解3年后中断治疗。
分析讨论
巨球蛋白血症属于血液系统疾病,是一种侵犯正常情况下合成和分泌IgM的B淋巴浆细胞恶性增生性疾病,以恶性细胞合成并分泌大量单克隆免疫球蛋白致血中IgM 增高为特征的一种病症。患者大多是老年人,目前确切的病因尚不清楚。病情隐匿的患者中位生存期约3年,20%患者可生存10年以上。有严重高黏滞血症者,积极治疗,如血浆置换术、使用抗凝药,严重贫血者可输血或人体白蛋白,化疗有效者较无效者明显延长。死亡的主要原因为疾病恶化、贫血、出血、感染,也有的患者因发展为弥漫性大细胞淋巴瘤、急性骨髓细胞白血病而死亡。
本例据其症状辨证属于“虚劳”范畴,面色不华、有缺铁性贫血史多为气血不足,目花视糊、腿软是为肝肾亏虚,足掌心热多因阴虚内热,但亦与血虚发热、气虚发热有关,故拟从肝肾亏虚、气阴两伤治疗。处方仿黄芪鳖甲汤、当归补血汤、二至丸之意补益肝肾气阴,适当配以运脾健胃之品。二诊视物模糊即能转清,可见补肝养阴有效,食纳改善,属脾胃之气稍好。故在原方中加强补肾养血的作用,仿龟鹿二仙胶之意,进一步补养精血,龟板易为鳖甲,以清虚热、阴火,滋阴潜阳。三诊因舌质暗,辨为久病络瘀,酌加少量红花,以达祛瘀生新目的。之后主方未变,均为随症加减调整。
通过此案,可见周仲瑛教授辨治巨球蛋白血症注重多种复法的联合运用,着眼于以补肾为本,宗“肾为水火之脏”“藏真阴寓元阳”“阴阳之根”之理,采用阴阳并调之法。周仲瑛教授在其复合制方八法中论及“阴阳互求”之法,认为阴和阳在整个病变过程中,关系非常密切,一方虚损,往往可导致对方失衡,阴虚及阳,阳虚及阴,最终演变成阴阳两虚者,治疗固需阴阳双补,而单纯的阴虚或阳虚,亦要从阴阳互根之义求之,尤其对肾虚病证更有实用价值。此即张景岳所云:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”周仲瑛教授临床在治疗中风后遗症、糖尿病、慢性支气管炎、阳痿、水肿等疾病时,往往体现阴阳互求的重要性。
同时,结合“气血互生”之道,采用复合制方“气血互调”之法。气与血是人体生命活动的重要物质基础,相互资生为用,多互为影响为病。气与血的不足,失于温煦、濡养,固需益气以生血,或补血以益气,然在补气血药中,参以活血行血,更有助于增强疗效。至于气与血运行失常所致的病变,尤当注意气血互调,如治疗咯血、吐血、咯血,除针对病机辨证止血外,表现有气滞、气逆者,还应注重行气、降气药的应用,配青皮、沉香、枳壳、香附、川楝子等;在治疗郁证、胃痛、胁痛等气机郁滞一类疾病时,亦应重视血分药的运用,配伍川芎、赤芍、丹参、失笑散等。
本案属虚劳重症,故周仲瑛教授在临证辨治时参入血肉有情,以补肾填精,加强疗效。周仲瑛教授在《虚证辨治杂谈》一文中曾有论述虚证用补,必须针对阴阳气血病损性质的不同,采用不同补法,故有温补、清养、峻补、平补之分,临床多用于肝肾虚证。而精血虚者宜峻补,取厚味填精之品以生血化气,此即《黄帝内经》所说:“精不足者补之以味”。除一般草木药外,要采用血肉有情之品补其不足,药如熟地、枸杞子、山茱萸、桂圆、大枣、鹿角、河车、龟板、阿胶、海参之类。
该案辨治过程中,三诊辨证有瘀象,周仲瑛教授稍加祛瘀之品,活血生血,以祛瘀生新。祛瘀生新法之法是通过治病使其正气得复,此即仲景治疗虚劳干血瘀结用大黄虫丸缓中补虚之意。周仲瑛教授认为,血瘀是一种基本病理状态,常常贯穿某些疾病的整个病程。因此,适当采用活血化瘀通络法,能够祛瘀生新,“瘀血去则新血生”。张子和解释为“癥结尽而营卫昌。”周仲瑛教授临床常用此法辨治重症肝炎、肺结核、肿瘤恶病质、慢性白血病等难治之疾。
本案全程治疗中,周仲瑛教授非常注重顾护脾胃,以助生化之源。脾胃是后天之本,气血生化之源,古人有言云“有胃气则生,无胃气则死”。此理习中医者皆知,但在诊治过程,有时常会被忽略。在一些久病重症的治疗中,当始终注意保护,以保生化之源不竭,脾胃不败。注意健运脾胃,使气血生化源源不断,是整体治疗的基础,也为其他治疗提供良好的时机。同时,周仲瑛教授在复法制方中曾提及复法大方的药味较多,药性猛烈,在运用复法大方时必须注意患者胃气的保护。一方面可于方中配以半夏、陈皮、焦六曲、谷麦芽、砂仁等和胃之品;另一方面,在遣药组方上,也应注意患者的脾胃运化情况,时刻存“顾护脾胃,畅通化源”之念于心中。
纵观全案,周仲瑛教授在辨治过程中采用阴阳并调、气血互生之法,并参入血肉有情之品补肾填精,稍加祛瘀之品,活血生血,治疗全程顾护脾胃,以助生化之源。滋阴、温阳、益气、养血、化瘀、健脾、开胃等诸法并举,协同奏效。虽为复法但组合有序,制方妙法值得深思精研。
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