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经方治疗急性阻塞性黄疸案

浏览: 作者:佚名 时间:2019-6-28

唐某,女,56岁。因腹痛、身黄伴下肢浮肿半月,于2013年10月11日就诊。
患者半月前右上腹疼痛,胀满不适,口苦,不思饮食,渐至全身皮肤发黄。曾在某西医医院输液及中药治疗(用药不详),病情加重,下肢浮肿。遂来余处求治。原经治医院检查资料彩超示:胆囊未探及;胆总管结石伴扩张,胆总管上段内径1.2厘米,查见多个强回声团伴淡声影,最大约1.1厘米;右肝内胆管内径约0.7厘米,内见多个强回声堆积,最大约0.8厘米;脾大(脾门厚5.4厘米),脾静脉增宽(0.8厘米);腹腔积液(4.7厘米)。血液生化:丙氨酸氨基转移酶(ALT)1143 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 462 U/L,γ-谷氨酰氨基转移酶(GGT)1410U/L,总胆红素(TBIL)108.7μmol/L,直接胆红素(DBIL)82.4μmo1/L,间接胆红素(IBIL)26.3μmoI/L。3年前曾行胆囊切除术。
刻诊:神疲,呻吟不止,面目俱黄,色如橘子,额上棕黑似烟熏。一身悉肿,口苦,上腹满闷,胁下胀痛,脘痞呕恶,小便黄,大便3日未解。舌边红,苔黄微腻,脉弦缓而濡。
西医诊断:胆总管及肝内胆管结石嵌顿;阻塞性黄疸伴肝功损害;胆汁性肝硬化。
中医诊断:黄疸(阳黄)。证系湿热蕴阻,胆腑瘀结,上郁下闭。
方药:治用大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。柴胡20克,黄芩15克,白芍20克,枳实10克,法半夏10克,大黄(后下)15克,芒硝20克 (后下),栀子(炒)10克,茵陈(先煎)50克,虎枝20克,鸡内金20克,金钱草30克,大枣10克。以水2000毫升,先煮茵陈至1500毫升,再入余药(大黄,芒硝后下),煎取800毫升,每服200毫升,日3~4次/剂,5剂。服药期间病情如有变化,嘱患者家属及时报告。
二诊(2013年10月18日):胁痛已瘥.黄疸渐退,额上棕黑,胸满脘痞未减。大便溏薄,溺色黄赤,舌边红,苔薄黄,脉濡缓。仍以清热利湿为治。
方药:黄芩10克,黄连10克,大黄15克,柴胡15克,枳实10克,白芍20克,法半夏10克,栀子(炒)10克,茵陈(先煎)30克,虎杖20克,鸡内金15克,金钱草30克,木香6克,大枣10克。方中黄芩、黄连、大黄三味,用沸水浸泡取汁约300毫升。余药煎法同前,取汁800毫升,再加入浸泡之药汁,日3次/剂,5剂。
三诊(2013年10月28日):彩超示:胆总管不扩张,管内无结石声影;右肝内胆管内径0.6厘米,可探及多个结石影,最大约0.7厘米;肝功:ALT200U/L,AST120U/L,ALP200U/L,GGT420U /L,TBIL53.5μmo1/L,DBIL38.4μmo1/L,IBIL15.1μmo1/L。全血图示:WBC 10.05×109/L,中性粒细胞百分比70%,淋巴细胞百分比17%。
诊查所见:目黄已退,额上微黑. 胁痛未已,胸腹痞满,口渴引饮,胃纳欠佳。手足心热,大便溏,日 三、四行,溺色黄。脉濡缓,舌苔薄黄。此中焦湿热未尽,气阴已虚。
方药:王氏连朴饮加减。黄连10克,厚朴15克,栀子(炒)10克,法半夏6克,芦根30克,西洋参20克,虎枝20克,石菖蒲6克,茵陈(先煎)30克,金钱草30克,鸡内金15克。水煎服,2日1剂,5剂。
四诊(2013年11月4日):彩超示肝内胆管结石如前。神疲畏寒,未再渴饮,额头暗黄呈棕黑色,手足心热,时有汗出,胁下胀痛。大便溏薄色黑,溺色黄,舌色紫暗、苔薄白,脉弦细弱。此为脾肾阳虚、失于温运,湿浊瘀阻、难以疏化。
方药:东垣升阳益胃汤加减,兼用《金匮》硝石矾石散口服。人参15克,黄芪20克,白术10克,法半夏10克,陈皮6克,茯苓10克,泽泻10克,黄连10克,防风6克,制附片10克,紫河车(研服)20克,柴胡10克,白芍20克,茵陈15克,鸡内金15克,炙甘草6克。水煎服,2日1剂,5剂。另予硝石30克,矾石20克,混合研末。每用3克,大麦粥汁调和,晨服1次。
五诊(2013年11月15日):彩超示:右肝内胆管内径0.5厘米,可探及少数结石影,最大0.4厘米。肝功:ALT80U/L,AST64U/L,ALP120U/L,GGT180U/L, TBIL38.3μmo1/L,DBIL16.2μmo1/L,IBIL12.1μmol/L。
诊查所见:精神渐佳,身黄已退,额上微黑如前。饮食增进,偶见胁腹胀满,大便微溏,溺色黄,脉弦细。病虽减,余邪未了。此为脾肾两虚、浊瘀蕴阻之候。其治仍宗前法,续用前方5剂。服药期间,病情日渐好转。21nx.com尔后,患者又将前方再服5剂。黄疸尽退,尿色已清,大便渐实,身无他恙,遂自动停药。1月后来院复查,彩超示:胆总管及肝管未见扩张,右肝内胆管有少许小结石影;肝功、肾功各项指标均正常。予香砂六君子汤加减,健脾和胃善后,随访半年,未再复发。
按:本例患者,为胆总管及肝内胆管结石嵌顿致阻塞性黄疸。由于梗阻上方管内压力增大,血中胆红素迅速升高,胆管内大量细菌及毒素在体内扩散,导致肝细胞坏死,肝功能损害。如胆汁反流入胰管,可并发急性胰腺炎、中毒性休克,甚则死亡。
肝内胆管结石是指左、右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石形成。常与肝外胆管结石并存,亦可单独存在。发生梗阻后,可诱发局部感染及继发胆管狭窄,使结石难以自行排出,病情迁延不愈。其临床表现除具肝外胆管结石的症状外,肝区及同侧胸背部常有深在性持续胀痛。即使肝外胆管结石已经排出,黄疸减退,但这种症状仍可持续存在。故本例患者胆总管结石排出后,仍见右上腹持续疼痛胀满,即与肝内胆管结石有关。患者迭经苦寒攻下,脾肾已虚,湿浊瘀阻,证转阴黄,治宜缓图。回顾本病初诊之时,因胆总管结石嵌顿,腹痛呕恶不止,面目俱黄,虽见额色棕黑,未予警觉。及至胆总管结石排出后,黄疸腹痛减轻,额上黑色不去,更见神疲畏寒,大便溏薄及手足心热诸症,联想到本病是否属仲景所言“女劳疸”“黑疸”之病,应与肝内胆管结石相关。《金匮要略》黄疸病篇云:“黄疸病,日晡所发热,而反恶寒。此为女劳得之。膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸。……大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也,腹满者难治。硝石矾石散主之”。本例患者,虽为女性,但肾虚内蕴湿热瘀浊,非独男性有之,女性亦可罹患。正如范永升主编《金匮要略》于此段释义云:“女劳疸本自肾虚,因作黑疸者,或因失治误治,或因强力劳作,调摄不当,均可变成黑疸。……必以手足心热,额上黑,畏寒等肾虚症状较为突出”。
故本例患者于第四次就诊后用药,皆为肝脾肾同治,寓攻于补。用东垣升阳益胃汤加减,补脾益气,温肾固精,除湿清热;兼用硝石矾石散消瘀逐浊,平旦与服,以大麦粥调服,顾护胃气。平旦为肝旺之时,服药效果最佳。《素问·脏气法时论篇》谓:“肝病者,平旦慧,下晡甚,夜半静”。平旦木旺,精神清爽,得肝气之助,易于攻邪,此时服药,病人对药物引起的不良反应耐受力最强(见张家礼主编《金匮要略》245页)。以此合方而治,药证相宜,终以愈疾。
本病治疗中对复方的选用及某些药物的使用方法亦有所讲究,俾能增效减毒。当其胆总管结石梗阻胆红素及转氨酶急剧升高、肝功损害时,用大柴胡汤合茵陈蒿汤解郁散结、清热利湿、利胆退黄,意在攻邪安正。药量宜重,服之宜急,冀能速达病所。其中茵陈一味,尤须量大而先煎、久煮,方能荡除湿热浊污而退黄取效。考仲景《伤寒论》中茵陈蒿汤诸药之用量,茵陈为6两、栀子14枚、大黄2两,茵陈用量为它药3倍以上,且方后有云,“上三味以水一斗二升,先煮茵陈减六升,内二味煮取三升,去滓分三服。”王辉武在《中药临床新用》一书引吴国庆之研究云:“运用茵陈治疗黄疸必须久煎、先煎……一者去其轻扬外散之气,以厚其味,便其专于苦降,不达表而直入里,以利湿热从小便而出,则黄疸去;再者,通过先煮可祛除茵陈的毒性;三者茵陈质轻而量重……若后下必茵陈尚未浸透而他药已煎煮过时。且茵陈的重要成分并不在挥发油内。”
二诊时胁痛已瘥,黄疸渐退,但心下痞未减,此肝胆湿热未尽,邪热壅滞,邪热结于心下,故于大柴胡汤合茵陈蒿汤加减方中,将黄连、黄芩、大黄三味沸水浸泡取汁,是遵仲景大黄黄连泻心汤之法,不煎煮而以沸水浸泡须臾,薄其味而厚其气,散无形之邪热,消心下之痞满。本病后期用药,因患者湿热瘀浊未净而正气已虚,其黄由阳转阴,故于补脾益气、温肾固精的同时,兼服《金匮》硝石矾石散,消瘀逐浊,寓攻于补,气血皆及。方中硝石、矾石二药,皆为矿石,不但碍胃,且易发生不良反应。故用量宜轻,药宜火煅,平旦时与大麦粥调服,以助药力,既护胃气,更利祛邪、防止药物不良反应发生。
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