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肝病名家王鸿士治肝硬化经验

浏览: 作者:佚名 时间:2019-6-28

王鸿士,已故北京中医医院名老中医,一生治学严谨、勤奋刻苦、学识渊博,师承肖龙友、孔伯华、瞿文楼等京城名医,得其真传。王鸿士勤求《内经》《难经》《伤寒》《金匮》之旨,博采历代医家之长,结合当今临床实际,形成了独特的学术思想。业精于内科、外科、妇科、儿科多科疑难杂症,尤擅长于肝病的治疗,提出了丰富的治肝理论和学术主张,下面把他治疗肝硬化的学术思想介绍如下:
对病因病机的认识
王鸿士认为,肝病总以中焦湿热为因,外感湿热之邪,或因饮食不节等伤害脾胃,湿热内生,湿热久蓄困扰脾阳气机不畅,脾不运化而水湿停聚,湿热蕴郁肝胆,疏泄不利,气机郁阻,血行瘀滞,气滞血瘀导致脉络滞塞不通,故肝脾肿大,血脉瘀阻,渐成臌胀。或湿热之邪久留不去,邪恋正伤,脏腑气血功能失调,渐致脏腑气血亏损,而变生多端。湿邪黏腻,耗气伤阳,脾阳受伤影响脾胃运化,脾失健运,后天之本不足,以致肾气不盛,阴精失充,肝肾同源,肾水不能滋养肝木,导致肝郁化火,渐渐侵及下焦之肝肾,使病情演变多端,出现痰、瘀、毒、虚等复杂的临床表现,其本为肝、脾、肾之不足,其标则为痰、毒、瘀之蕴结。正如《沈士尊生》所言“臌胀病根在脾,脾阳受损,运化失职,或由怒气伤肝,渐蚀其脾,脾虚之极,故阴阳不交,清浊相混,隧道不通,郁而为热,热留为湿,湿热相生,故其腹胀。”
总之,王鸿士认为,肝硬化究其根本在于中焦之湿热移于下焦,导致肝、脾、肾之不足而引起,其间又有痰、毒、瘀等病理产物。
对治疗的认识
王鸿士对肝硬化的治疗,强调首先应分清虚实,治疗分为清除余邪、扶正补虚和调整气血等方法。
清除湿热余邪
由于湿热困阻脾胃或蕴郁肝胆不解,常有腹胀纳少、二便不畅,或有黄疸,或出现蜘蛛痣及出血点。多伴有肝功能异常,或胆红素增高。王鸿士认为此时邪恋正虚,湿热蕴毒波及血分,当以清热利湿、凉血解毒为主,健脾益气为辅。若伴有肝肾阴虚之侯,尚需滋补肝肾,伴脾肾阳虚,则宜酌加温补脾肾之品,血瘀明显加用活血化瘀之品。常用药物有茵陈、龙胆草、栀子、金钱草、板蓝根、蒲公英、丹皮、白茅根、小蓟、败酱草、鱼腥草、寒水石、茜草、白芍等。
扶正补虚
滋补肝肾 湿热久稽,肝阴耗伤,或脾虚肝失,或素体肾水不足,湿热之邪易于乘虚入于下焦,劫烁肾阴,可导致肝肾阴虚,阴虚血热及心肾不交诸候。常见症状如劳则胁痛、心烦口干、多梦失眠、眩晕耳鸣、心悸气短、腰背酸楚,肝掌、蜘蛛痣、皮肤出血点。此时亦应在清湿热的同时加入咸寒之品兼补肝肾之阴,使邪热不易侵犯下焦,此即“先安未受邪之地”之意。治疗多加用滋补肝肾之女贞子、首乌、枸杞子、桑葚、五味子等。肝肾阴虚,津液不足,血行亦多不畅,应适当加用活血化瘀之品,多有助于肝功能的改善。
补气健脾养血 肝硬化日久,肝虚脾弱,气血不足,常出现神疲倦怠、气短懒言、面白少华、消瘦贫血、皮肤干燥,或有浮肿、纳少胃呆、舌淡脉弱,血浆白蛋白降低、血小板及白细胞减少等征象,应多采用补气健脾养血之法,主要药物有生黄芪、党参、当归、白芍、熟地、阿胶、紫河车、女贞子、首乌等,阴虚明显者加鳖甲、龟板,阳虚明显者加鹿角胶,血小板减少明显者,尚需酌加凉血止血之品。生黄芪是补益气血主药,其有补气健脾及直接补气血作用,脾运健旺气血得充,能调动脏腑功能祛瘀生新,利水消肿。在辨证施治基础上大量使用生黄芪效果尤为显著,剂量可用至五至六两,但湿热过盛者不宜应用。
疏肝健脾 调理气血
慢性肝病的患者多有肝气郁滞、气血不畅之侯,因此,疏散郁结、调和气血在本病治疗中占有相当重要的地位。
王鸿士在临床上,对于肝硬化伴有肝脾肿大、食道静脉曲张、腹壁青筋暴露,或有腹水,舌质瘀暗等气滞血瘀脉络阻塞之象,多以软坚化瘀为治。常用桃仁、红花、鳖甲、牡蛎、三棱、莪术、穿山甲、马鞭草等。王鸿士认为兼疏肝行气之品,可增强活血通络的作用,并有一定软肝脾的作用。然本病虽有气滞血瘀但又常见气虚或气血两虚症状,出现腹水时更为明显,气虚脉道更易涩滞。故常配合生黄芪、党参、当归、首乌、枸杞、女贞子、阿胶、白芍等补药治疗。
然湿热缠绵、饮食劳倦或肝气横逆,郁而化火皆使脾胃损伤,出现肝热刑脾或肝胃不和等症候,如胸闷胀满、两胁作痛、食欲不振、纳食不消、恶心嗳气、善怒郁闷、腹胀泄泻诸证。常言“气顺火自降,治火先治气”,顺气即能清火泄热,用疏肝理气配合祛湿健胃为法可行气消胀兼能清降,并有助于肝功能的恢复。祛湿健胃药,多用藿香、佩兰、川朴、蔻仁、砂仁、云苓、苍术、焦三仙、谷稻芽等,疏肝理气多用青陈皮、香附、郁金、元胡、枳壳、炒川楝、大腹皮、香椽、乌药等。
典型医案
齐某,男,41岁,工人。1971年春,患者感脘堵腹胀、两胁刺痛、食欲不振、便溏乏力、时而低热、经常齿衄或出现皮下瘀斑。同年11月某院检查脾大二指,肝剑突下三指,血白细胞4.35×109/L,血小板4.1×109/L,肝功能检查:谷丙转氨酶(ALT)396U/L,白/球:3.43/3.02,诊断“慢性肝炎(活动期)”。1972年11月:食道造影见中下段黏膜迂曲不整,有虫蛀样小缺损,轮廓不光滑,诊断为“食道静脉曲张”。1973年4月,患者恶心、纳差,明显消瘦、乏力,尿色如茶,大便泄泻,黄疸,皮肤瘀斑较多,下肢尤显,肝于肋下3.5厘米,剑突下6厘米触及,脾肋下4厘米触及,无腹水征。肝功能检查:直接胆红素1.6毫克/毫升,间接胆红素4.8毫克/毫升。临床印象“重症肝炎、肝硬化、亚急性肝坏死”。住某院期间,经用干燥人血浆、肝太乐、肝炎丸、乌鸡白凤丸及中药汤剂等综合治疗后,黄疸已退,出血倾向明显好转,食纳增加,肝功能接近正常,食道造影如故。患者因惧手术,1974年4月转王鸿士门诊就治,平素尚有高血压史。现症:疲乏无力,腰痛腿软,脘胁痛,腹胀便溏,溲黄而少,齿衄,时有皮下瘀斑,夜寐不实,舌苔薄白,脉弦滑。
西医诊断:肝炎后肝硬变,门静脉高压,脾功能亢进,食道静脉曲张。
中医诊断:臌胀病。
辨证:肝肾不足,气滞血瘀,湿热余邪未尽。
立法:育阴软坚,活血化瘀,佐以理脾。
方药:鳖甲5钱,红花3钱,三棱2钱,马鞭草2钱,党参4钱,焦术3钱,黄精5钱,女贞子8钱,枸杞子4钱,鸡血藤8钱,桑寄生8钱,狗脊4钱,川断5钱,刘寄奴3钱。
治疗过程中,出现腰痛腿软去红花、三棱、刘寄奴,加木瓜4钱,炒杜仲2钱;肝功能异常、血小板低,有齿衄、皮下瘀斑,加茵陈8钱,板蓝根5钱,丹皮3钱,丹参5钱,泽兰4钱,水红花子3钱等,该方将息治疗2年,临床症状及实验室检查均明显改善。
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