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论肝胆系疾病辨治

浏览: 作者:佚名 时间:2019-6-28

辨治心法
解毒排毒主在肝,肝经湿毒最常见。
胆汁疏泄助消化,肝郁脾虚胃难安。
郁瘀积癌四部曲,舒活化破求逆转。
肝脾同病小柴胡,龙胆泻肝臭粘汗。
肝郁四逆散香佛,桃红四物血活鲜。
肝胃郁热大柴胡,肝阴暗耗一贯煎。
破癌化积抵挡汤,莪术三七杖马鞭。
茵陈退黄利胆赤,五味降酶保肝全。
注:①郁瘀积癌四部曲,舒活化破求逆转:肝病之郁、瘀、积、癌四部曲,分别予舒肝、活血、化积、破癌治疗。②肝郁四逆散香佛:肝郁,予四逆散加香附、佛手。③桃红四物血活鲜:肝瘀,予桃红四物汤活血化瘀。④莪术三七杖马鞭:杖,虎杖;马鞭,马鞭草。⑤茵陈退黄利胆赤:赤,赤芍。
靶方靶药
靶方
仝氏通胆降酶煎
【组成】茵陈15~45克(先煎1小时) ,五味子9~30克,生大黄3~6克,赤芍15~30克。
【主治】胆汁淤滞引起的高胆红素血症、肝或胆道酶升高,可伴有口干口苦、皮肤瘙痒、便干等症状,也可仅有指标升高而无症状。
【治疗要点】胁胀加虎杖;肝纤维化加莪术、三七;肝管或胆管结石加大叶金钱草。
注:关于茵陈先煎的问题,1982年发表之《菌陈蒿汤利胆作用的分析性研究——不同煎煮方法的影响》中提到:“当煎煮搅拌时,茵陈的利胆作用不仅显现而且有随(煎煮)时间延长而增强的趋向。”根据仝小林教授的经验,茵陈先煎利胆退黄效果更显著。
化纤散
【组成】三七粉3克,水蛭粉3克,生蒲黄2.5克,生大黄0.5克,炙黄芪9克,此为一日量。
【服法】一次6克,温水调服,每日3次。
【主治】各种原因引起的肝、肺、肾等慢性纤维化。
【疗程】3个月为一周期,一般用2~4个周期。
注:此为辨病方。具体应用,可根据病人体质、病情,酌情配以汤药。
问:中医是辨证论治,没有哪个方专治哪种病,而慢性纤维化是西医学概念,怎可用来指导开中药方?
答:①辨病论治是中医很薄弱的,也是未来的发展方向之一。它和辨证论治相辅相成,并不矛盾。②中医自古以来,就是强调辨证、辨病、对症、审因论治,绝非只有辨证论治。
仝氏茵陈脂肝煎
【组成】茵陈15~30克,红曲3~9克,生大黄6克。
【功效】清肝通腑,消脂降浊。
【主治】脂肪肝。
【辨证要点】①肥胖者,宜分虚实。腹壁厚者,多为实胖(宜泻);腹壁薄者,多为虚胖(宜补)。②关注小膏人:即体重指数不超,但腹型肥胖,中重度脂肪肝。③关注肝功能有无损害。
【治疗要点】①腹部膨满、胀大合厚朴三物汤;②虚胖宜加党参、炒白术、荷叶,或加六君子汤;③肝功能异常,加五味子、赤芍、虎杖。
仝氏淤胆降酶汤
【组成】茵陈15~30克,虎杖15克,五味子10克。
【功效】利胆退黄降酶。
【主治】酒精性肝炎,脂肪肝及脂肪性肝炎,胆汁淤滞。
【辨证要点】酗酒、肥胖史,超声示以上疾病。
【治疗要点】胆汁淤滞加赤芍、大叶金钱草;阳黄加大黄、栀子;阴黄加附子、生姜。
大柴胡汤
大柴胡汤是治疗肝、胆、脾、胰等消化系统疾病的效方,仝小林教授常用此方治疗急慢性胆囊炎、胆石症、急慢性胰腺炎、糖尿病、脂肪肝等,作为辨病的基本方加减应用。
【剂量要点】发热重用柴胡、黄芩;便秘重用大黄、枳实;呕吐重用半夏、生姜。
【配伍要点】伴黄疸合茵陈蒿汤,伴结石合四金化石丸,伴疼痛合金铃子散。
问:大柴胡汤加减中,疼痛为何不重用芍药,而选用金铃子散?
答:芍药是非常有效的止疼药物,但不是什么痛都能止。芍药最擅长缓解平滑肌和骨骼肌痉挛,如治胃痉挛的黄芪建中汤、治不安腿的黄芪桂枝五物汤、治肩颈背肌肉慢性痉挛疼痛的葛根汤等,这些方中都有芍药,痛剧可以倍量,常配甘草。但炎症之痛,效果差。21nx.com
靶药
茵陈 茵陈是治疗黄疸之专药。无论阴黄、阳黄均可使用,宜佐大黄,给黄疸以出路,以大便1~2次/日为度。肝功能异常,配五味子;胆汁淤滞,配大叶金钱草、海金砂;肝纤维化,配莪术、三七。茵陈用量:轻度黄疸15克,中度30克,重度30~120克。茵陈宜先煎1小时,再下它药。仝小林教授用其治疗无黄疸的高胆红素血症,效佳。
肝胆病验案
大柴胡汤合金铃子散治疗胆心综合征案:患者,男,57岁。右上腹疼痛伴夜间心前区隐痛憋闷3天,伴胃脘饱胀,纳呆,恶心欲吐。舌淡红苔白腻,脉沉略紧。查B超:慢性胆囊炎、慢性胰腺炎,肝内囊性变。心电图:窦性心律,ST-T改变。西医诊断:胆心综合征。中医诊断:腹痛。证属肝脾不调,气滞瘀阻。治以调和肝脾,理气活血。予大柴胡汤合金铃子散加减:柴胡15克,炒子芩15克,姜半夏12克,杭白芍15克,枳实15克,川军6克,川楝子12克,元胡12克,生姜3片,大枣5枚。服药5剂,右上腹疼痛及心前区闷痛均消失,复查心电图恢复正常。
龙胆泻肝汤合大柴胡汤加减治疗急性胆囊炎合并不完全性肠梗阻案:患者,男,40岁。突发腹痛,疼痛剧烈,伴呕吐黄绿胆汁10余次,面赤气粗,口中气热,口干微苦,喜凉饮,溲黄便结,舌红苔薄黄,脉弦滑数有力。体温38.6℃,心率120次/分。证属肝火上炎、肝胃不和。急予龙胆泻肝汤合大柴胡汤加减:龙胆草15克,栀子12克,黄芩15克,柴胡18克,生军9克,枳实15克,吴茱萸2克,竹茹12克。急煎顿服,1剂疼减呕止,但仍发热、大便不通。上方加厚朴9克,服完热退便通,腹痛消失出院。
甘露消毒丹治疗肝硬化腹水合并高热案:患者,男,38岁。乏力消瘦2年,持续性发热3月。期间高热20天,最高体温40℃。予抗感染治疗无效。伴神昏谵语,重度黄疸,腹水,腹大如鼓,口鼻气热,渴不欲饮,尿少。苔黄厚腻,脉细数。证属湿热内阻,气分蕴热,治以清热利湿,化浊退热。予藿香12克,佩兰9克,茵陈60克,滑石(包煎)30克,木通6克,石菖蒲12克,白蔻6克,生草9克,黄芩12克,连翘15克,生地30克,丹皮15克,枳壳6克,厚朴6克。3剂体温复常,继服月余腹水消失出院。(沈仕伟 刘文科 于晓彤 周毅德 整理)
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