糖尿病肾脏病变

　　肾脏病变　广义的糖尿病中肾脏病变可包括：

　　1.糖尿病中所特有者

　　⑴糖尿病性肾小球硬化症　①结节性，②弥漫性，③渗出性。

　　⑵糖尿病性肾小管肾病。

　　2.糖尿病中肾动脉硬化症(非糖尿病人所特有者)。

　　3.肾脏感染　(非糖尿病人所特有者)。

　　⑴肾盂肾炎：①急性，②慢性。

　　⑵坏死性乳头炎。

　　本节主要讨论在糖尿病中特有者。

　　典型糖尿病肾脏病变，较多见于幼年型(ⅰ型)病者起病约2?年后，5年后更明确，至20年以上时约有75%罹此病变，故与病程长短呈正相关，为ⅰ型患者主要死亡原因。从近代肾移植后发现，正常肾移植入ⅰ型病者2年后才有小动脉透明变性等病变提示典型糖尿病性肾脏病变。此组病理电镜下示肾小球基膜增厚及基质增多扩大为特征，与糖代谢紊乱有密切关系。人类糖尿病肾脏病变可分下列三组。

　　结节型　首先由kimmelstiel-wilson于1936年描述，故后称此型为kimmelstiel-wilson结节(或综合征)或结节型毛细血管糖尿病性肾小球硬化症。见于17%～36%的糖尿病者解剖记录中。肾小球毛细血管周围有直径20～100μm的球形结节，内含pas阳性糖蛋白、脂质及血红蛋白，形成网状分层结构，呈洋葱头状多层纤维网状病变，染伊红色，为玻璃样块物；电镜下示间质中基膜内物质积聚或结节。晚期呈透明变性。毛细血管早期扩张，晚期闭塞。 　　弥漫型　呈毛细血管壁增厚，有伊红色物质沉积于基膜上，pas染色阳性，早期管腔扩张，晚期渐狭窄，终于闭塞。由于基膜增厚，影响通透性和电荷改变，故常有微量白蛋白尿以致临床蛋白尿，细胞和管型等在尿常规检查时被发现。此型可与结节型同时存在。

　　渗出型　最少见。出现于前述二型病变发生后，开始于肾小球囊腔中有透明而深伊红色纤维蛋白样物质沉积，内含甘油三酯、胆固醇及粘多糖，粘附于bowman囊包膜表面。三型中以弥漫型最具糖尿病特异性，其他二型亦可见于其他疾病，尤其是渗出型。

　　症状　最早时患者并无症状，尿中也无白蛋白排出，或<；29mg/d，肾脏常增大，肾小球滤过率(gfr)增高，超过正常约40%，此为ⅰ期表现，以后肾小球基膜增厚，但尿白蛋白排泄率仍<；29mg/d，此属ⅱ期表现。至ⅲ期时，患者出现微量白蛋白尿，30～300mg/d，但常规尿蛋白检查仍属阳性。患者gfr开始下降，可伴有高血压。ⅳ期时，尿中出现大量白蛋白，>；30mg/d，当白蛋白尿>；500mg/d时，常规尿蛋白检查始呈阳性，临床上可出现浮肿和肾功能减退。至ⅴ期时，患者已处于肾功能不全或衰竭阶段，伴有尿毒症的各种表现。

（责任编辑：zxwq）

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