解表退热法 和解退热法 发热证治

王阶，男，主任医师，博士研究生导师，中国中医科学院首席研究员，现任中国中医科学院广安门医院院长。从事中医学临床与研究多年，主要研究方向为中医药防治心血管病、血瘀证与活血化瘀研究、中医证候的规范化研究等。曾获国家科技进步奖二等奖，主编著作多部。   发热是指体温高于正常的一种病症，临床较为常见，所以以发热为主症的疾病，古人早就有所认识。中医治疗发热的理论完备，方药多样，有其独特之处，至今仍如明珠在椟，薪火相传。   发热证治   根据与发热相关的各家理论，并参考秦伯未先生的《种种退热治法》，以下总结了10种退热方法及其应用要点，以供临床参考。   解表退热法   所谓“有一分恶寒，便有一分表证”，对于发热恶寒并见者，根据汗出与否、咽痒或痛、脉紧或缓或数而辨别伤寒、中风或风热；根据是否伴见头胀重，肢节酸楚等湿象，辨别是否为湿热。   症见发热恶寒，无汗，身体疼痛，脉浮紧，为太阳伤寒，方用麻黄汤发汗解表，宣肺平喘。症见发热恶风寒，自汗出，头项强痛，脉浮缓，或伴见鼻塞，打喷嚏，流清涕，为太阳中风，方用桂枝汤祛风解肌，调和营卫。症见发热微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，咽痛，脉浮数者，为风温邪袭肺卫或秋燥邪在肺卫。以咽痛为主者，用辛凉平剂银翘散辛凉解表，利咽止痛；以咳嗽为主者，用辛凉轻剂桑菊饮辛凉解表，宣肺止咳。症见发热恶寒，无汗或微汗，头痛胀重，身重肢节酸楚，脘痞，口不渴，舌光红，苔白腻或微黄腻，脉浮滑数或濡数者，为暑温病暑湿在卫，方用新加香薷饮透表祛邪，涤暑化湿。   临床应用要点：①药物剂量：辛凉解表法中辛温之荆芥、防风药量宜小，1~2克即可，只作宣阳，并非发汗；薄荷量也不可多，多则发汗太过，所谓“治上焦如羽，非轻不举”。②煎服法：麻桂、桑菊、银翘之剂均文火煮10~15分钟，其中薄荷后下；桂枝汤服后需喝热稀粥，以谷气助汗源，热力奋卫阳；3~4小时服1次，以微汗出透全身为佳；禁服生冷、油腻、辛辣等不易消化之食物。③鉴别应用：用解表退热法应与发热恶寒兼有心下满微痛，小便不利之桂枝去桂加茯苓白术汤相鉴别。④体质因素：证属风温，但见体瘦，舌瘦红干，脉弦细数等阴虚体质者，仍应以撤热为主，不过于滋腻，以免阻遏气机。   和解退热法   对于寒热往来或寒热起伏者，根据舌红苔黄与否，辨别少阳枢机不利是否伴见痰湿热邪；根据手足沉重与苔白厚腻的有无，辨别是否邪在膜原。   症见寒热往来，胸胁苦满，心烦，喜呕，默默不欲饮食者，为少阳枢机不利，方用小柴胡汤和解少阳，调达枢机。症见寒热往来，身热午后较甚，入暮尤剧，胁痛，口苦，烦渴，小便赤，脘痞呕恶，舌红，苔黄腻，脉弦数者，为湿热病痰湿与热郁于少阳，方用蒿芩清胆汤清泄少阳，分消湿热。症见寒热往来，寒甚热微，有汗，身痛，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊或积粉苔，脉缓者，为湿热性温病邪阻膜原，方用达原饮疏利透达膜原湿浊。症见寒热起伏，胸痞，小便短赤，苔腻者，为湿热阻于三焦，方用温胆汤宣气化湿，泄化三焦。   临床应用要点：临床上抓准往来寒热这—症状并不容易，那么何为往来寒热据笔者临床体会，其表现为：①发热伴恶寒若一日—发或数日—发可谓往来寒热；②恶寒与发热交替出现；③发热病程较长；④对周围温度或湿度的敏感状态。   清气退热法   对于发热不恶寒者，首先根据腹部硬满拒按的有无，判断有形实邪有无结聚，若有则用通下退热法，若没有则再根据有无心烦、口渴喜冷饮、小便短赤判断无形邪热的位置以及聚集情况。   症见壮热，汗出，面红，心烦，口渴喜冷饮，苔黄燥，脉洪数者，为阳明病气分邪热炽盛，方用白虎汤辛寒清热。症见发热，口苦，口渴，心烦，小便黄赤，舌红苔黄，脉数者，为邪热内蕴，郁而化火，方用黄连解毒汤苦寒直折，泻火解毒。   临床应用要点：对于气分弥漫炽热之白虎汤证，无须加大药量，不可加用苦寒药或滋阴药，因温病用药宜“轻灵”，苦寒药、滋阴药都有阻遏气机之弊，误用则可致寒湿之泄泻或外寒内热之火郁证。   通下退热法   对于发热伴见腹部硬痛拒按者，若痛在脐周，则为燥屎；若痛在少腹，伴见神志异常，则为下焦瘀血。   症见蒸蒸发热或日晡潮热，腹部硬痛拒按，大便不通或下利清水色纯青，手足持续汗出，舌苔老黄或焦黑起刺，脉沉实有力者，为阳明病燥屎内结，用大承气汤峻下燥结，荡涤热实。症见发热，少腹硬满急痛，小便自利，大便秘结，神志如狂，口干漱水不欲咽，口干舌紫绛，脉沉实者，为瘀血结于下焦，方用桃仁承气汤泄热通结，活血逐瘀。   临床应用要点：①通下指征：热势内敛之发潮热并见腹部的实证表现(腹满痛、绕脐痛、腹大满不通、腹胀满疼痛拒按、不大便)可考虑用承气汤类，伤寒过早用下法则多成结胸痞证之弊端。②投石问路：见通下指征，先用小承气汤，视失气之有无，以进一步验证能否用下法，与大便“初头硬，后必溏”和麻痹性肠梗阻相鉴别。   清营凉血法   对于身热夜甚或身灼热者，根据舌绛或紫绛判断病在营分或血分，若见神志异常或血证，急则治其标，开窍或止血为主；若见抽搐、角弓反张者，急则治其标，息风止痉为要。   症见身热夜甚，口干而不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，或斑疹隐隐，舌红绛者，为温病热入营分，方用清营汤清营泄热。若上述症状兼见谵语，或昏愦不语，舌蹇者，为邪陷心包，方用安宫牛黄丸或至宝丹或紫雪丹清心开窍。症见身灼热，躁扰不安，或狂乱谵妄，斑疹密布，尿血，便血，吐血，衄血，舌深绛或紫绛者，为温病热入血分，方用犀角地黄汤凉血散血，清热解毒。若上述症状兼见手足抽搐，角弓反张者，为肝风内动，方用羚角钩藤汤息风止痉。   临床应用要点：①身热夜甚表现为热势下午升高，夜间更高。②温病中神志异常包括烦躁急躁，反应迟钝，昏迷，谵语，呓语，舌蹇涩等，临床并非罕见。③神志异常在温病发展过程中的卫气营血分均可出现，热绕心神即见，所以并非见神昏则犀角、清营、安宫牛黄之类。④初始误治逆传或速传心包者，需要透热转气，即在清营养阴的基础上宣展气机，伴体胖、苔厚腻者化痰；伴泄泻臭秽者祛湿；伴舌紫暗者化瘀；伴腹胀大便不通者化食积；有痰湿瘀积而化之即是宣展气机。   祛湿退热法   对于身热不扬，午后较甚者，为湿重于热；对于身热汗出不解者，为湿热并重，若以脘痞腹胀为主则在中焦，若咽喉肿痛、身目发黄则已蕴毒上攻。   症见发热恶寒，以身热不扬，午后热甚为特点，少汗，头重如裹，身重体倦，胸闷脘痞，口不渴，苔白腻，脉濡缓者，为湿温湿遏卫气，方用三仁汤芳香辛散，宣气化湿。症见身热不扬，脘痞腹胀，恶心呕吐，口不渴或渴不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小便混浊，苔白腻，脉濡缓者，为湿浊困阻中焦，湿重于热，方用芳香化浊法燥湿化浊。症见发热，汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞腹胀，泛恶欲吐，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数者，为湿热并重郁伏中焦，方用王氏连朴饮辛开苦降，清化湿热。若上述症状伴见咽喉肿痛，或身目发黄者为湿热蕴毒，方用“治湿温时疫之主方”甘露消毒丹清热化湿，解毒利咽。   临床应用要点：湿热病治疗之关键在于辨明湿与热的比重，因为湿重而过用寒凉清热则湿无以化，热重而过于温化则热难以清，且湿热为病，“如油和面”，二者胶结，难速祛除，必据湿热比重时常调整用药比重，以持久图之。   养阴退热法   对于夜热早凉者，多为温病后期邪伏阴分；温病后期低热，为余邪未净而伤阴，属外感致阴虚；对于无明显外感而五心烦热病久者，多为内伤致阴虚。   症见夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，舌红苔少，脉沉细略数者，为春温后期邪留伏阴分，方用青蒿鳖甲汤滋阴透邪。症见低热，咽干干咳少痰，或干呕不思饮食，舌苔干燥者，为温病后期肺胃阴液耗伤，方用沙参麦冬汤滋养肺胃，清涤余热。症见五心烦热，骨蒸盗汗，两颧潮红者，为阴虚火旺，方用四物汤加黄柏、黄芩、龟板或大补阴丸滋阴降火。《丹溪心法·火》中“阴虚火动难治”提出了阴虚可致发热。“凡脉数而无力者，便是阴虚也。四物汤加炒黄柏、黄芩、龟板”以及“四物汤加炒黄柏，是降火补阴之妙剂，甚者必加龟板”提供了治疗方法。   临床应用要点：笔者认为，温病伤阴似“高压锅快炖”，内伤伤阴则如“小火慢熬”，所以温病下不厌早，急下存阴，而内伤阴虚则重调养。但临床上外感内伤往往相互影响，温病伤阴日久而成内伤，内伤阴虚而易感温病。   甘温除热法   对于燥热间而有之，但经常畏风寒者，为气虚导致阴火上冲，根据肌表的热势缓急辨别阴火有无郁盛于肌表。症见发热，畏风寒，头痛，气高而喘，身热而烦，其脉洪大者，为气虚阴火发热，据“气高而喘，身热而烦，其脉洪大，而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒，而生寒热”用补中益气汤补中升阳泻阴火。症见四肢，肌肤，筋骨之间发热，热如火燎，扪之灼手者，为阴火郁盛于肌表，郁火发热，据“四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火燎与肌肤，扪之灼手”用升阳散火汤火郁发之。   临床应用要点：气虚发热之人，卫外不固，常并外感，故内伤发热或里虚不足兼有外寒者，均可用补中益气汤加羌活、防风、蔓荆子、川芎。据方鸣谦先生的经验，若证见发热，间作不休，微汗至颈而还，口不知谷味，可用补中益气汤加羌活，头痛甚者加蔓荆子、川芎，伴泄泻而热不退可加附子。   温阳退热法   对于发热伴见手足厥冷者，首先根据舌脉判断寒热真假，若为舌淡脉沉微者为真寒假热，根据有无下利清谷以及脉微之轻重，辨别有无阴盛格阳。   症见发热，不恶寒，面色赤，手足厥冷，下利清谷，脉微欲绝者，为阴寒内盛，格阳于外，方用通脉四逆汤回阳救逆。21nx.com症见头面咽喉红肿热痛，或皮肤肌肉发热，伴见畏寒，蜷缩，喜温饮，气短者，为阳虚发热，方用右归饮或大补元煎引火归元。“阳戴于上而见于头面咽喉之间……阳浮于外而发于皮肤肌肉之间”，“寒极生热，而火不归源，即阴盛格阳，假热证也，治宜温补血气，其热自退，宜理阴煎、右归饮、理中汤、大补元煎、六味回阳饮之类主之”。   临床应用要点：临床实际辨别寒热真假并非易事，必细审舌脉之本质，根据刘绍武先生经验，口出气烫手、巩膜布满血丝及小便黄赤为真热假寒，为热厥；而真寒假热，仔细辨其热，虽两颧嫩红，但额上晦暗，唇色淡白，虽口干但不欲饮或喜热饮，偶见喜冷饮，饮亦不多。   祛瘀退热法   症见每晚皮肤阵发性发热者，为瘀血发热，方用血府逐瘀汤祛瘀退热。正如“晚发一阵热：每晚内热，兼皮肤热一时”以及“后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧，此是血府血瘀”。症见低热不退，心悸烦躁，神情呆钝，默默不语，甚至痴呆，失语，失明，耳聋，手足拘挛颤动，肢体强直，甚至瘫痪者，为痰瘀滞络之发热，方用三甲散加减祛瘀搜络退热。   根据唐容川《血证论》的论述，瘀血发热可表现为各种热型，故在临床中较难识别。据笔者临床观察，瘀血发热常常伴有口干但欲漱水不欲咽，大便干结，舌暗红瘀点瘀斑，脉沉涩等特点。   发热证治的一般规律   分析中医热病发展史可知，发热应首辨外感内伤，因为二者治法迥异。若内伤发热治以祛邪外出则多成弊端，所谓“差之毫厘失之千里”，所以《内外伤辨惑论》从热型、兼症、脉象、舌象方面详辨外感内伤。必四诊台渗，综合分析才能辨清外感内伤。   外感热病虽有六经、卫气营血、三焦的传变规律，但不可拘泥，仍有直接表现为里热证或合病、并病。传变规律对治疗方面的作用，如叶天士所言“卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，清气不可用早，否则寒凝郁遏邪气；清营热尚可加入透泄外达之品；血分证清热活血并举。一些外感发热正如“抽丝剥茧，层出不穷”，所谓“一日三变”，传变极快，十分凶险，必胆大心细，方可覆杯即愈。(王阶 陈光)