发热病机复杂 热散病解案例

　　发热病因众多，病机复杂。在辨证求因、审因论治的原则下，设法令其汗出，常取事半功倍之效。适度的保温促汗以降体温与一味冰冷降温有不同的结果。因为机体发热多为病理产热（不同于中暑的物理致热必用冰冷的物理降温法），用物理的“凉”对体温的“热”，只是寒热对流作用，又因其凉可收缩血管毛孔，抑制机体的自身散热功能，也影响体温中枢对体温的调节作用。

　　“体若燔炭，汗出而散”语出《素问·生气通天论》，意为发热很重，只要汗出，发热即可退去。通常用于外感风寒，卫气郁闭之症。诸病发热无汗者，在辨治原发病的原则下，辅以汗出，亦常有热散病解的效果。

　　验案一

　　崔某，女，84岁，2013年4月25日初诊。

　　患者于2013年3月22日凌晨突发神昏不语，双手乱动，急诊送于某二级医院。查血糖2.0mmol/L，血细胞正常，CT示有慢性支气管炎。补糖后症状好转，中午住进内分泌病房。在3月底某晚受凉，次日发热39.2℃，遂转入重症监护室。经诊断有十几种急慢性病，用了多种中西药输液治疗，仍持续发热，痰、血培养未见“致病菌”。

　　患者所患病症虽多，但以发热为主要病状，住院期间体温多在38℃上下，家属每次探视，均见患者在用冰袋或冰毡，触身灼热，说话带冷颤音（冰冷所致）。住院月余，出院回家3小时后又身冷，发热到38.9℃，遂求诊。

　　笔者诊视，患者神情呆滞，舌苔白腻，触身灼热，无汗，时时遗屎，带着导尿管，手足厥冷，腹胀大，脉象细数。

　　从起因、住院诊治过程及四诊所见，辨证为年迈体衰，寒邪未表，卫阳郁遏，无力发越，以致身发热，而手足厥逆。天时已晚，用药不便，但患者不愿再返医院。笔者思其住院时输液药物作用还未尽消，暂无大碍。为对抗“冰敷”所致的寒束发热症状，采用温热物理降温法，增强机体散热能力，令其汗出，以观疗效。

　　即令患家插上电热毯温覆，再饮热饮激发冰敷遏阻之阳，使阳气外达，营卫气开，热从汗解。结果，2小时后，患者身有汗出，体温降至37.7℃，又2小时，体温37.3℃。次日及以后，未发热，体质渐复。

　　验案二

　　庞某，女，28岁，2012年5月8日初诊。

　　患者平素体弱，常年卧床。近来每日19～23时头痛身冷、发热39.5～39.8℃，其他时间无症状；三甲医院未确诊。查血常规无异常，只有C反应蛋白79mg/L。但患者每晚发热，必去医院输液2小时到23时即退热，已连续11天。昨夜39.8℃。来诊时只有头痛无力、纳呆失眠。

　　笔者诊见身瘦神呆，面色淡白，唇舌暗淡，苔薄白，脉细缓，手足不温。证属：素体阳虚，风寒束表，卫阳闭郁。法用益气温阳，驱寒通表。方用加味麻黄附子细辛汤。

　　组方：黄芪30克，党参30克，附子12克，麻黄10克，细辛6克，生姜30克，柴胡20克。1剂水煎服。

　　嘱先把众药加冷水泡1小时后。急火开锅后改微火，煎10分钟即倒出药液。此头煎取麻、辛、姜、柴之气。二煎加水750ml，微火煎至药液200ml（约煎40分钟以上），取各药之味。两煎合并，气味俱全，分两次温服。另嘱患者，必在发病前2小时服药一次。服药后1.5小时，必喝热稀粥一碗，以助药力，温覆取汗。

　　次日来诊云：遵医嘱煎药、服药，昨日19时没有发冷；19:30分，头身汗出，没有发热。以前失眠，每晚只睡2小时，昨晚安眠整宿。服药半剂，病即退去。

　　照原方去麻、辛，姜减半，再服1剂，以资巩固。4天后复查C反应蛋白降为11mg/L。

　　按：发热病因众多，病机复杂。在辨证求因、审因论治的原则下，设法令其汗出，常取事半功倍之效。发热可以伤津，但汗出热退，又可保津，无虑出汗损液，“体若燔炭，汗出而散”就说明了这一点。2013年北京第一例H7N9的热病发热，报载汗出而热速退，也说明汗出而退热的效果。

　　适度的保温促汗以降体温与一味冰冷降温有不同的结果。因为机体发热多为病理产热（不同于中暑的物理致热必用冰冷的物理降温法），用物理的“凉”对体温的“热”，只是寒热对流作用，又因其凉可收缩血管毛孔，抑制机体的自身散热功能，也影响“体温中枢”对体温的调节作用。

　　第一则病例的久热不退，退而复热，正是误用物理降温法的例证。当用了温热物理降温法，激发了机体的散热抗病能力，不用药物的支持而热退，且未复热，也是例证。

　　第二则病例，患者自述体弱多病，长期失眠，从不活动、不娱乐，除吃饭外，就是卧床，常年开空调。考其主证是暮后定时发热，定时退热，其发热时间正是天之阳气初衰，阴气转盛，两阴相加，正不胜邪，邪正相争，故病发。子时天阳转盛，体阳得助，阴阳之气取于平衡，故病退。

　　依据患者生活习惯、发病特征、四诊所见，诊为阳虚寒滞，卫阳闭郁的病机，虽见体温39.8℃，并非热证，遵《素问·至真要大论》“从者反治”法（不用寒药治热），用参芪益气，既助附子温阳，又助麻、辛、生姜开腠理通玄腑，使寒邪外散。用柴胡枢转表里，通达内外，起全方的臣使之功，果然取效。

　　此外，煎药方法和服药方法可提高方药的疗效。如把药物先行充分泡透（不能少于1小时），头煎10分钟即可。主要怕久煎，致含芳香挥发性成分的药物如细辛、生姜、柴胡遭到破坏。二次药要久煎，再煎出上述各药的非挥发性成分及味厚的参芪、附子的药效。两煎合并分服，气味平均，自然效果要好。

　　对定时发病的病证，提前服药，先行起效。在服药后，仿桂枝汤服药方法的先行“啜粥”一碗，增胃气促汗出，可收到预期效果。