肺结核（陈旧）咯血 泻心汤加味

来源：中国中医药报　作者：徐晨峰 范亚兰 陈淑敏 李晶
  　　李春生在西苑医院急诊科工作多年，深察标本缓急之重要，故其在诊病过程中，会依病人之症状缓急，结合中医经典，对标本的叙述开出最合适的药方。在其看诊过程中，一定会问患者大小便状况和饮食胃口好不好，如果大小便不利或饮食胃口差难以下咽，必定会很重视这方面的问题，这完全体现出《黄帝内经素问·标本病传论篇第六十五》中的叙述“小大不利治其标”“先热而后生中满者治其标”。此外，李春生在急诊科工作多年，对于感染非常重视，很注重炎症的发展和出血的问题，所以在中医的望闻问切下，会结合西医的听诊，例如对肺部疾患则听诊肺部是否有干湿罗音；检验血细胞，看白细胞指标等；对尿道疾患，则检验尿液中红细胞和白细胞，来判断是否有炎症，如果有炎症，则先用中药处理炎症。出血的症状，李春生很重视出血的问题，认为患者有出血则需要先处理，以急症医之。   　　现举一医案述之：   　　秦某，男，76岁。2014年8月27日初诊，诉咯血，痰中带血已8天，最初每天咳6口，量大，最近可见痰中带黑色血块、不带泡沫、无酸味、不咳嗽、不发烧、饮食正常、大便正常、小便黄、咽红、口苦、口臭、耳鸣等症状。曾有肺结核（陈旧）以及支气管扩张。   　　检查：舌质红苔黄厚，脉沉滑略数。心肺(–)。右上肺有结核灶。   　　诊断：咯血，心肺郁热；肺结核（陈旧）。   　　辨证：此属心气不足，心火亢盛，与阳明燥气相合，燥气上迫于心，灼伤肺中阳络。   　　治则：清热降火，通腑祛瘀。   　　处方：①泻心汤加味：生大黄10g，黄连8g，黄芩12g，蜜百部10g，白及15g，玄参12g，板蓝根15g，射干10g，荆芥炭10g，三七粉3g×1袋。每日1剂，水煎，早晚各服200毫升。   　　②云南白药胶囊2粒/次，3次/日，口服。   　　③急支糖浆20mL/次，3次/日，口服。   　　2014年9月10日二诊：上方继服12剂，病情好转，已不咯血。舌质暗红，苔白干，脉芤数。治守前法。并建议去309医院查肺结核是否处于活动期。   　　处方：原方去荆芥炭、三七粉；生大黄改成大黄炭10g；加连翘12g，金荞麦10g。14剂。煎服法如前。   　　2014年9月24日三诊：经309医院看片，认为肺结核无活动，支气管扩张存在。目前无咯血，口苦，小便黄，舌质暗红、苔白黄，脉芤滑缓。   　　处方：牛黄上清丸1丸/次，2次/日，口服。金荞麦片4片/次，3次/日，口服。   　　疗效评定为临床控制。   　　《血证论》有云：“一止血，二消瘀，三宁血，四补血，四者乃通治血证之大纲”。此病患先咯血，小便黄，咽红，口苦，口臭，耳鸣，舌质红苔黄厚，脉沉滑略数，表示有心胆胃实火，火升故血升，火降即血降也。知血生于火，火主于心，则知泻心即是泻火，泻火即是止血。得力大黄一味，逆折而下，兼能破瘀逐陈，使不为患。其法独取阳明。阳明之经别“上通于心，上循咽，出于口”。其气下行为顺，所以逆上者，以其气实故也。故必亟夺其实，釜底抽薪，然后能降气止逆，仲景泻心汤主之。患者有陈旧性肺结核，加蜜百部治肺结核咳嗽，抑制结核杆菌；咯血量多，加白及、三七粉、云南白药，常用于急性上消化道出血，尤其白及收敛止血、消肿生肌之功，对肺结核咯血、支气管扩张咯血和上消化道出血等疗效显著；肺热咽红痰多，加射干、板蓝根以清热解毒、消痰凉血利咽；加荆芥炭、玄参二味并用，辛温与咸寒化合，意在发泄火毒，散瘀消肿，为喉痹肿痛之常用药对，又荆芥炒炭，以增加中药炭化止血之功，且玄参可滋肾阴，降浮游无根之火；二诊生大黄改成大黄炭，增加中药炭化止血之功；加连翘主入心经，长于清心火，散上焦风热；加金荞麦清热解毒，排脓祛瘀，常用于肺热咳嗽、咽喉肿痛；三诊用牛黄上清丸和金荞麦片，加强清心、肝、肺，痰火郁结之功。投方与病症相符合，因此能收到较好疗效。   　　李春生熟稔中医经典，对方剂、中药药性和经络循行，能倒背如流，加上对西医的认识完整和急诊病势的判断准确，因此用药常能效如桴鼓。此篇文章所述之“表里”“虚实”“气血”“寒热”“标本缓急”，只是略述李春生看病的大纲，临证诊断用药，则需综合判断，毕竟现今病患大多杂症居多，阴阳失调，寒热错杂，总不外此。因此除了伤寒和温病之外，对金元四大家所著之典籍、明清医家之著述（例如吴又可之《瘟疫论》）、现代医家之经验名方与西医知识，都须要有一定程度的掌握和了解，以应对变化多端的病况。   　　李春生用方用药涉及广泛，往往有是证用是方，不拘泥于经方时方，有用乌梅丸治寒热错杂之久泻不止和西医的克隆氏病；用达原饮治舌苔厚腻、湿热邪伏膜原之低热；用李东垣的中满分消丸治疗肠息肉手术后腹胀腹泻不止；用芎芷石膏汤治头痛和右眼眶胀痛；用桑菊饮治疗风温有汗咳嗽；用甘露饮治疗阴虚内热的口腔溃疡；用桂枝加附子汤治疗阳虚出凉汗；更年期阴阳失调常用柴胡龙骨牡蛎汤等等。在加减用药方面，常配以经验用药，例如眼珠疼用夏枯草；眼眶疼用羌活；头疼偶可用土茯苓；高泌乳素用炒麦芽120g；大便干可加瓜蒌等等。可见李春生的功底和涉猎广泛。（徐晨峰 北京中医药大学 范亚兰 陈淑敏 李晶 中国中医科学院西苑医院）