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黄利兴听辨咳声诊治咳嗽经验

浏览: 作者:佚名 时间:2018-9-12
咳嗽是临床的常见病、 多发病。 咳嗽声音是一种 病理声音, 就咳嗽的病理而言, 不同的病因、 病位, 均会直接影响气流的调制, 因而所发出的声音(即咳 声) 亦有相应的不同, 不少同行已深有体会 [1-2] 。 但在 实践中, 仍有不少中医诊治咳嗽时主要是通过问诊 来收集病情资料, 不重视利用闻诊听辨咳声特征来 进行证候鉴别, 临床极易造成漏诊误诊。 黄利兴副 教授在多年临床中发现, 咳嗽声音特征十分丰富, 听 辨咳声特征对咳嗽的辨证起到十分重要的作用, 是 望、 问、 切其它三诊无法替代的。 因此, 他在临床上 非常重视咳声特征, 一定要亲自听到咳嗽声音, 再结 合其它三诊来分析咳嗽的病因、 病机、 病位, 最终大 大提高了诊治效果。 他常常提醒学生, 患者没有专业 知识, 一般没有准确描述咳嗽声音特征的能力, 因此 仅通过问诊了解声音特征, 易造成误诊。 如常常有患 者自述 “干咳” , 但通过亲听患者咳嗽声音后发现实 质是有痰而未排出, 应属于咳痰不畅, 不能按干咳辨 证。 因此在咳嗽辨证时他非常重视辨听患者咳嗽声 音的特征, 以便为辨证提供准确的依据 [3] 。

咳声特征与临床意义

临床上咳嗽声音类型多样, 中医有“咳声 紧” “咳声闷” “咳声重浊” “咳声不畅” “咳声清 脆” “咳有痰声” “干咳” “咳声浅” “咳声深” 等等 对咳嗽声音特征的描述, 名老中医王会仍在诊治咳 嗽时即注重询问咳嗽的性质、 程度、 时间及痰的色、 质、 量等信息, 重视咳嗽特征的鉴别 [4] 。 因此, 临床上 咳嗽声音特征的准确辨别, 对咳嗽的辨证有非常重 要的作用, 笔者结合黄利兴副教授的研究成果, 对 咳嗽声音特征与意义的主要内容归纳如下。

1. 辨咳嗽声音的浅深 咳声浅深对判断咳嗽的 病位有重要意义。 咳声浅, 在咽喉者多为咽源性咳 嗽, 治疗以上焦及阳明胃为主, 一般不涉及于肺; 咳 声偏深, 在气管、 支气管甚至肺泡者多为肺源性咳 嗽, 治疗以肺为主, 可兼涉多脏。 临床中咳声由深变 浅常常提示病邪外达, 是病情好转的佳象。

2. 辨咳嗽声音的性质 咳声性质对判断咳嗽的病因有重要作用。 咳嗽声紧, 提示寒邪外闭, 肺气不 宣。 因寒性收引, 肺气不宣, 咳声多紧; 咳嗽声重闷, 提示湿邪阻滞, 肺气不畅。 因湿性重浊黏滞, 肺气 不宣畅而咳嗽声重闷, 正如《形色外诊简摩》 所说: “咳声紧闷者, 寒湿也” ; 咳嗽急促, 提示内有火热, 因火性急迫, 热性张扬, 火、 热均为阳邪, 故表现咳 嗽急促频频; 咳嗽清脆, 常见于风邪袭肺。 因风为阳 邪, 轻扬开泄, 因咳声清脆; 咳声重浊, 提示内有停 痰。 痰为有形之邪, 其性黏滞, 郁阻气机, 故咳声重 浊; 干咳无痰, 或痰少而黏, 多为燥邪伤津或肺阴虚 火旺, 因 “燥盛则干” , 易伤津液, 故干咳无痰。

3. 辨咳嗽声音大小长短 咳声的大小长短对判 断咳嗽的病机有极大的帮助。 一般咳嗽声音洪亮, 大而连续者, 多主邪实, 正邪斗争有力; 咳嗽声音低 弱或咳痰无力、 单声咳嗽者, 一般主肺肾气虚, 无力 抗邪。

4. 辨咳嗽发生的时间辅助辨证 咳嗽发生的 时间对判断咳嗽的病因也有一定的作用。 晚上咳嗽 较急, 影响睡眠甚至睡眠中咳醒, 多为寒闭湿热。 湿 为阴邪, 其性重浊黏滞, 热为阳邪, 其性急迫, 湿热 相合, 阻滞气机, 肺气不利。 寒为阴邪, 其性收引凝 闭, 晚上阴盛, 寒闭更重则郁热也更重, 故晚上咳甚 甚至影响睡眠; 晨起咳嗽明显, 多为痰湿未尽, 正如 《柳选四家医案》云: “晨起咳嗽, 劳倦伤脾, 积湿 生痰也” ; 白天咳嗽重, 晚上咳嗽轻, 多为热邪偏重, 因为白天阳气主事, 两热相合, 咳嗽加重, 故民间有 “白咳心经火, 夜咳肺感寒” 之说。

5. 辨咳嗽的伴随症状 咳嗽的伴随症状对咳嗽 的诊断也有较大意义。 咳嗽咽痒, 咽痒则咳, 多为伤 风; 咳嗽作呕, 多为寒风郁痰热 (或关乎胃) ; 咳嗽遗 尿, 多兼有肾气偏虚; 咳则头痛, 多有寒闭; 咳则胸 闷, 多为痰热或湿热生痰。

6. 辨咳声真假 临床在辨听咳嗽的声音时, 患 者有时虽有咳嗽, 但并没有咳出真正的咳嗽特征, 此 时要注意辨听咳声的真假。 如有痰声和无痰声, 以有 痰声为真, 因为深部有痰者可能会因为一时咳嗽偏 浅而无痰声; 咳声浅与咳声深, 以咳声深为真, 因为 病位浅者不会有深咳, 而病位深者可能会伴有偏浅 之咳嗽。

由于咳嗽声音特征非常丰富且辨证意义突出, 因此黄利兴副教授临床上常常必须亲自听到咳嗽声 音才肯诊断处方, 否则总觉辨证缺少依据。

验案举隅

案1 患者某, 男, 9岁, 2014年12月21日初诊。 主诉: 咳嗽3月余。 患者于3月前因受凉后先有清涕、 鼻塞, 鼻塞流涕消失后即而出现咳嗽, 咳声浅, 有痰 声, 痰不易咳出, 咽不痒略干, 略有声音嘶哑。 素晨 起咯少量白痰, 咽部有梗阻感。 晚上入睡时易出汗, 有鼾声, 白天活动也易出汗。 平素喜荤食及牛奶。 二 便平。 咽淡红, 咽壁有较多淋巴滤泡增生。 舌质淡红 苔薄白, 脉略浮滑。 西医诊断: 慢性咽喉炎。 中医诊 断: 咳嗽, 辨证为上焦湿热痰热久蕴, 素体阳明热 盛, 治宜祛湿化痰清热, 方选上焦宣痹汤( 《温病条 辨》 )合温胆汤加减, 处方: 郁金6g, 射干6g, 炙枇杷 叶6g, 通草4g, 黄芩4g, 竹茹10g, 炒枳壳6g, 法半夏 6g, 桔梗6g, 陈皮5g, 炒白术10g, 炙甘草4g。 7剂后复 诊, 药后咳嗽减轻, 告之患者婴儿期有香蕉过敏, 周 五食香蕉味食物后咳嗽增多, 但痰较前易咯出, 痰量 亦减少。 原方继服7剂。 再次复诊时咳嗽消失, 晚上 入睡后仍有汗出。 原方加胡黄连3g继服7剂, 后汗出 基本消失。

按: 该患者咳嗽咳声浅, 病位在上焦咽部, 咳嗽 有痰声、 咳痰不畅, 素咽部梗阻不适, 晨起咯白痰, 且咽喉壁有较多淋巴滤泡增生, 表明上焦有湿热痰 热久蕴。 患者素喜荤食及牛奶, 易成痰湿之体, 入睡 时汗出, 活动易汗出, 是阳明热盛的表现, 因此不从 肺治, 而从胆胃入手, 治以上焦宣痹汤合温胆汤, 疗 效明确。 咳嗽渐减, 但仍有汗出, 阳明积热未除, 酌 加胡黄连3g以清阳明之热。

案2 患者某, 男, 10岁, 2014年10月31日初诊。 主诉: 反复咳嗽8年余, 再发2天。 患儿在1岁半时曾感 冒后咳嗽较剧, 当时打针及雾化治疗后缓解 (具体用 药不详) , 以后即常易咳嗽, 中间有2年发作不多, 平 时受凉也易咳嗽, 有哮喘史。 此次2天前发热, 低热 为主, 打针及止喘后热退, 但仍有咳嗽。 现症: 咳嗽 声重, 有痰声, 声重浊, 偏深偏紧, 痰不易咳出, 痰白 带黄, 咽略痒, 食欲正常, 偏素食, 大便正常。 舌质淡 红, 苔黄腻, 脉略浮滑。 西医诊断: 喘息性支气管炎。 中医诊断: 咳嗽。 辨证为素肺中痰湿内蕴, 现受寒风 郁热, 治宜祛风散寒, 化痰湿清郁热, 方选麻杏石甘 汤合枳桔二陈汤加减, 处方: 炙麻黄4g, 杏仁6g, 炙甘 草4g, 茯苓10g, 连翘8g, 陈皮6g, 炒枳壳6g, 法半夏 10g, 前胡6g, 瓜蒌皮10g, 川贝母3g, 桑白皮10g, 桔 梗6g。 7剂, 日1剂, 水煎服。 11月8日复诊告之: 初服2 剂, 喘较重, 后吐出较多黄白痰后气喘好转, 现基本 不喘, 咳嗽减轻, 痰声不重, 行走也无气逼, 纳食正 常, 大便平。 此时痰湿大减, 上方法半夏减至6g继服 7剂。 药后咳嗽大减, 仅觉有痰时咳一两声, 不喘。此为风寒渐散, 痰湿亦不重, 上方麻黄减至3g继服7 剂。 电话回访服药后咳嗽已除。

按: 患者有哮喘史, 素受凉易发咳嗽, 闻诊听及 咳嗽痰声重, 偏深, 说明患者素体肺中痰湿内蕴, 受 风寒后引动肺中痰湿发为咳嗽, 咳声紧、 咽痒表明 感风寒之邪, 痰湿久蕴化热则痰白带黄, 因此从肺 进行治疗, 用麻杏石甘汤合枳桔二陈汤加前胡、 瓜蒌 皮、 桑白皮化痰清热而取效。

黄利兴副教授通过辨听咳嗽声音特征的方法来 辨证咳嗽的有效经验, 提示临床中听辨咳声在咳嗽 辨证中具有不可代替的重要作用, 对减少临证中的 模糊性, 提高辨证的准确性, 避免误诊误治从而提 高疗效有极大的作用。 然而, 听辨咳声对咳嗽的诊 断仍有很多问题需进一步研究。 如个人听觉的差异 导致诊断有时不够客观; 咳声的有效提取识别往往 只限于临床经验丰富的中医师, 临床经验缺乏的医 生则很难识别; 咳声特征缺乏规范, 教学中也没有统 一的声音标准, 难以体会; 由于疾病的复杂性, 病因 病位常相互兼夹, 表现在咳声上亦复杂难辨等。 这些 因素均给听辨咳声的实践及教学带来了困难。 要解 决这些问题, 非常有必要对咳声特征进行深入的客 观化及系统化研究。

参 考 文 献

[1] 陈已明.闻诊在咳嗽辨证中的应用.山东中医杂志,2003, 22(11):700-700
[2] 王欠,常克,韩志敏,等.常克教授诊法咳嗽辨“新十闻”.中国 中西医结合儿科学,2015,4(2):125-127
[3] 邓青,黄利兴.黄利兴寒温合方治顽咳.新中医,2015,47(12): 271-272
[4] 骆仙芳,李晓娟.名老中医王会仍慢性咳嗽诊治特色与经 验.中华中医药杂志,2015,30(6):1996-1998

作者:邓青 黄利兴 裴力娇
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