慢性阻塞性肺疾病与肺阳虚证相关性论述

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性加重，伴有气道和肺对有害颗粒和气体产生的慢性炎症反应增强。根据“全球疾病负担研究项目”发布的数据，2013年COPD列全球死亡原因的第三位，据WHO报道目前全球每年约有300万人死于COPD，占所有死亡人数的5%，COPD严重危害人类健康并带来巨大经济及社会负担。根据COPD临床表现和病程演变，可将其归属于中医学咳嗽、哮证、喘证、肺胀等范畴。其稳定期多从肺气虚、脾气虚、肾气虚辨治。随着研究的深入，有学者认为COPD稳定期患者约有77.5%为肺阳虚证，温阳补肺法有较好临床疗效。现就COPD与肺阳虚证相关性论述如下。 1.COPD及其稳定期治疗现状 COPD特点是存在进行性加重的气流受限，并伴有气道和肺对有害颗粒和气体产生的慢性炎症反应增强。吸入烟草烟雾和其他有害颗粒引发的慢性肺部炎症可以引起肺组织的破坏导致肺气肿，引起肺组织正常修复和保护机制的破坏导致气道纤维化，从而导致气体陷闭进而加重气流受限。咳嗽、咳痰是COPD的首要症状，且多在冬季加重，第二年气候转暖时逐渐减轻，严重患者多出现冬重夏轻的季节变化规律。气短、呼吸困难是COPD的标志性症状，早期可仅在活动时发生，之后逐渐加重，静息状态下也可感到气短。此外，还会出现疲乏、纳差或体质量减轻等全身症状。1998年COPD全球倡议启动，其目标是根据已发表的最佳研究结果制订COPD的管理推荐。2015年更新版 GOLD指出应用药物治疗旨在减轻症状，减少急性加重的频率和程度，改善健康水平和运动耐力。同时指出现有的治疗COPD的所有药物最终均不能改善肺功能长期下降的趋势。因此如何有效地改善患者症状，维持稳定期状态，防止急性发作成为研究COPD稳定期的重点。   2.肺阳及肺阳虚 肺阳即肺阳气，是肺气中具有温煦、宣发、推动、兴奋等作用的部分。肺阳虚是指肺阳不足导致的以温煦不足及宣发推动功能衰退为表现的一类病证，是肺气虚进一步发展的结果。历代虽然有诸多关于肺阳虚证的论述，但医家极少明确指出其为“肺阳虚证”。《黄帝内经》“五脏阳”的记载中包含“肺阳”之意，“肺寒”亦有阳虚之意；《伤寒杂病论》中“肺中冷”已露肺阳虚之端倪；唐宋元时期医家逐渐认识到“肺阳”的存在。明以后论及肺阳虚的医家逐渐增多，清代医家已对肺阳的认识比较透彻，不但许多医家使用“肺阳”这一概念，而且认识到其生理功能、病机变化、临床表现等，更各抒己见提出了温补肺阳的治法及方药，同时也从脏腑间关系角度论述了肺阳及脏腑兼证的临床表现及治疗方药。近现代医家虽然对肺阳的认识尚不统一，但已认识到肺阳的存在并展开探讨，推动了这一理论的发展。 肺阳的生成与父母先天之精气、肺吸入自然界清气、肺阴所化之气、心阳、脾阳、肾阳的资助等方面有关。它根于肾阳，又靠脾阳的不断培育。肺阳的生理功能主要有温煦人体、防御外邪、司肺气之宣发、推动和调节全身水液的输布和排泄、遣魄之随神往来、化生阴血等。   3.COPD与肺阳虚证 一些医家开展了COPD肺阳虚证的研究。樊亚巍认为肺阳虚是COPD及其并发症的常见证，通过对154例COPD及其并发症的观察发现，77.65%的患者表现出鼻头青冷、背寒怕冷两种肺阳虚症状，因风寒致病者占74.45%。肺阳不运，痰瘀内停为基本病机，肺阳虚衰，致全身阳损可变生他证。动物实验中，王鹏等采用烟熏法制作肺气虚模型，叠加寒冷刺激制作肺阳虚模型，并灌服温阳补肺汤观察疗效。结果显示，肺阳虚组大鼠除出现肺气虚组大鼠表现的症状外，还出现畏寒等阳虚表现。潘朝曦认为，凡属肺之所在部位胸背和本脏出现失煦不温，涕清痰稀，咳喘，极易感受外邪，有神疲、筋弱无力等症状而无或少外邪见症者，均可认定为肺阳虚。 笔者前期对肺阳虚进行了系统研究，认为肺阳虚的诊断标准为：①肺系病的常见症状，如咳嗽、咳痰、喘息、胸闷等；②肺气虚症状，如咳喘无力、气短、痰涎清稀、声低、神疲体倦、自汗易感等；③寒象或阳虚表现，如畏寒肢冷，颜面虚浮或晄白，唇色淡或暗，舌淡胖或暗谈，苔薄白或白润，脉虚弱无力或沉迟无力。以上3条中第1条与第3条为必备条件，具备这两条症状即可诊断为肺阳虚。每条中症状不必悉具，至少有一项症状即可。COPD稳定期患者中符合肺阳虚诊断标准的可辨证为COPD肺阳虚证。 3.1  病因病机 3.1.1  寒邪侵袭，损伤肺阳  《灵枢·邪气藏腑病形》云：“形寒饮冷则伤肺”，《素问·宣明五气论》云：“重寒伤肺”。肺气通于天，乍寒骤冷，或冬季苦寒，寒邪可以直接侵袭肺系，其为阴邪，易伤阳气，初则阻遏，久则耗伤。寒邪外犯，首先及肺，寒邪侵袭，伤及肺阳。轻则肺阳被遏，肺气壅塞不得宣通，重则阳气受损，津液不得布散，聚液生痰。如魏之琇《续名医类案》云：“肺易感受寒邪，既病于主气之肺阳，阳气益不得施化，而水中之阳化更微，致湿淫滋患。”COPD患者因病情反复发作耗伤肺气，日久及阳，而肺阳不足又常易招致外感侵袭。在诸多外邪中，风寒较其他因素更易诱发、加重COPD患者病情。临床常见COPD患者因气候变化而出现病情的复发或加重。 3.1.2  痰饮内停，损伤肺阳   现代医学认为COPD的基本病理为香烟、雾霾等慢性刺激物作用于气道，使气道发生异常的炎症反应，久之造成不完全可逆和呈进行性发展的气流受限，进而造成通气功能障碍。中医称之为“肺气壅塞，失司呼吸”，其原因有二：一是肺司呼吸的功能主要依赖于肺阳，肺阳功能充沛，则呼吸有度，使机体能吸入自然界之清气，又可鼓动出体内之浊气，若肺阳不足，呼吸失司，则清气不能入，浊气不能出，形成肺气壅塞；二是痰饮作为一种病理产物形成于COPD患者体内，内伏于肺，阻塞气道，加重了“肺气壅塞，呼吸失司”。而痰饮的形成是由肺阳亏虚所致，肺为水之上源，肺阳亏虚，水液失于温化，停而为痰。痰饮内停、肺阳不运是造成COPD气道受阻、通气功能障碍的根本病机。   3.1.3  久病伤气，损及肺阳   素体虚弱、病后体虚或久病咳喘耗伤肺气，气耗日久，则为肺气虚。气虚日久，气损及阳，则为肺阳虚。过劳之人早年发病以肺气亏虚，大气下陷为主，发病日久则在肺气不足的基础上，出现一派肺阳亏虚的征象。临床上COPD往往是由慢性支气管炎和肺气肿发展而来，其肺功能由于多年病史出现气流受限，并且不完全可逆时，此时正气因多年疾病的损耗而虚弱，形成气损及阳的肺阳虚。 3.1.4  他脏久病，累及肺阳   肺与心、脾、肾关系密切，常互相影响。心、肺同居上焦，肺阳亦赖于心阳之濡养，心阳不足，温煦无能，终必致肺阳衰微而寒，《素问·气厥论》云：“心移寒于肺，肺消，饮一溲二。”《类经·疾病》释曰：“心与肺，二阳藏也，心移寒于肺者，君火之衰耳，心火不足则不能温养肺金，肺气不温则不能化行津液，故称饮一而溲则倍之。”肺阳根于肾阳，又赖脾阳的不断培育。脾肾阳虚更可导致肺阳虚衰。COPD多由慢性支气管炎、肺气肿等发展而来，长期的病史已使全身脏腑功能衰弱，亦造成了肺阳虚衰。 以上因素中，气损及阳、痰饮伏肺、他脏影响是主要因素，寒邪侵袭则是使病情反复发作、加重的诱因。 3.2  COPD肺阳虚的治疗原则   肺阳虚的治疗有三大原则：补虚、解表、化痰。补虚即温阳补肺，包括辛甘复阳、温热酸养、补土生金、温水暖金、强心补肺等。解表即解除导致肺阳虚加重的因素，如温肺散寒等。化痰，即祛除肺阳虚产生的病理产物，包括温肺行水、温肺化饮等。病久者尚需防止变证发生。   3.2.1  温肺阳，补肺虚   中医学认为虚则补之，寒则温之。《金匾翼》云：“温法有二，外入之寒，温必兼散。内生之寒，温必兼补。”肺阳虚的基本治法为温补肺阳。《景岳全书·咳嗽》云：“凡脉见细弱，证见虚寒而咳嗽不已者，此等咳嗽，皆不必治嗽，但补其阳，而嗽自止。”临床上治疗COPD肺阳虚证可用辛甘复阳、酸热温养、补土生金、温水暖金、强心补肺等治法。选用炙甘草、干姜、细辛、五味子等药物温补肺阳。 3.2.2  温肺阳，散表邪   COPD患者稳定期因肺阳不足易受外感，尤其是寒邪，寒邪入侵可诱发加重本病，并能重伤肺阳，因此温肺阳散表邪以达到固表的目的，在COPD稳定期可以减少本病发作次数，减轻发作程度。 3.2.3  温肺阳，祛痰饮   肺阳亏虚则水液输布代谢失常，水饮停聚为痰。饮为阴邪，易伤阳气。壅积于肺之痰饮耗伤肺阳，更加重了输布的失常，造成恶性循环。因此，温补肺阳、化湿祛痰也是本病的基本治法，即祛除肺阳虚产生的病理产物，具体治法有温宣行水、温肺化饮等。COPD患者往往痰涎壅盛，“病痰饮者当以温药和之”，用温补肺阳的方法温化痰饮则可祛除致病之宿根，防止病情反复发作。 3.2.4  温肺阳，防变证   临床上COPD常常引起呼吸衰竭、肺心病变并发症。从中医学角度来讲肺阳虚日久易见心肺阳虚、肺脾阳虚、肺肾阳虚等证。因此，治疗上，常用温补肺肾、温补脾胃等方法。 3.3  COPD肺阳虚证的治疗方药 笔者前期对治疗肺阳虚证的古代及现代文献进行了梳理及数据挖掘，分析得出治疗肺阳虚证最常用的药物为：炙甘草、干姜、桂枝、麻黄、杏仁、半夏、陈皮、细辛、茯苓、五味子，将其组成一方，命名为补肺阳方。方中麻黄、桂枝发汗解表，且可温通肺阳以平喘；炙甘草、干姜温补肺阳，干姜、细辛、五味子三味合用，功专温肺散寒，半夏、陈皮燥湿化痰，下气降逆，杏仁降气平喘，茯苓健脾补中，化生肺阳，还能利水渗湿，截痰饮生成之源。全方合用，使肺阳充足，风寒外散，痰饮内消，咳喘自止。治疗COPD肺阳虚证可在此方基础上根据兼夹症状加减，如加入人参、黄芪、肉桂、钟乳石、胡桃肉、熟地黄、紫菀、款冬花、苏子、附子、白术、猪苓、泽泻等，标本兼治。   ［基金项目］ 国家自然科学基金资助项目（编号：81503547）；山东省自然科学基金资助项目（编号：ZR2015HQ032） ［作者简介］ 邵雨萌（1981-），女，山东宁阳人，医学博士，主要从事中西医结合呼吸系统疾病的临床防治与基础理论研究。 ［通信作者］ 张成博（1961-），男，山东济南人，博士研究生导师，主要从事中医临床文献、中国医学史研究。E-mail：[email protected]。 编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2017年第4期