肺脓肿 中医辨治方药验案举隅

　　肺脓肿是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。可分为原发性肺脓肿和继发性肺脓肿，前者多与吸入有关，继发性肺脓肿以败血症引起的血液性肺脓肿较多见，也可来源于邻近脏器的直接侵入。病程超过3个月，迁延不愈者为慢性肺脓肿。本病属中医学之“肺痈”。

　　辨治方药

　　中医认为，肺脓肿（肺痈）形成的病因病机主要为邪热壅肺，酿生痰瘀，形成痈脓。早在东汉张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气脉证并治》中，就已明确指出该病之成因为“风舍于肺……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。现在通行的中医教材中，根据本病发生发展的全过程，一般分4期辨治本病：

　　初期（风热袭肺）：治宜疏风散热，宣肺化痰，银翘散加减；成痈期（瘀热内结）：治宜清热解毒，化痰祛瘀，《千金》苇茎汤加味；溃脓期（血败肉腐）：治宜清热解毒，化瘀排脓，《千金》苇茎汤合加味桔梗汤加减；恢复期（正虚邪恋）：治宜益气养阴。扶正托邪，《济生方》桔梗汤加减。

　　实际上，肺脓肿（肺痈）之形成，不外热邪壅肺，酿生瘀痰，腐蚀成脓。笔者从临床实践来看，一般已确诊为“肺脓肿”的患者，都已是“成脓期”或“溃脓期”了。因此，临床中医治疗的肺脓肿的主要方法，离不开清肺泻火，化瘀排脓。只是根据辨证，倘有表邪未尽者，或肺气不宣者，或正气不足明显，适当加减而已。

　　基本方药：鱼腥草30克，黄芩15克，芦根30克，冬瓜仁25克，薏苡仁30克，桃仁10克，柴胡10克，桔梗10克，甘草6克。

　　方药分析：鱼腥草、黄芩、芦根，清肺泻火；冬瓜仁、薏苡仁、桃仁，化浊行瘀；桔梗、甘草，祛痰排脓；柴胡既可疏达表邪，又可发散郁火。

　　临床加减：兼表寒证者，选加羌活、荆芥、麻黄；咳喘证，加麻黄、杏仁；热势重者，选加生石膏、蒲公英、黄连、知母等；瘀热重而咯脓血多者，选加败酱草、金荞麦、丹皮、赤芍等；咯吐血多者，加阿胶、侧柏叶、三七粉、白芨等；咯吐痰浊多者，选加清半夏、贝母、葶苈子、桑白皮等；胸痛著者，加瓜蒌、郁金；咳痰脓出不畅者，加皂角刺；大便秘结者，加生大黄；气虚明显者，选加黄芪、党参、山药；阴血亏虚者，选加生地、当归、沙参、麦冬。

　　验案举隅

　　龙某，男，57岁，2010年10月10日初诊。

　　患者主诉咳嗽、气喘、胸痛、咯吐脓血痰1月余。患者咳嗽、气喘、痰多、胸闷反复发作一年余，近因发热、咳嗽、咯吐脓血痰，在当地诊所中西医治疗10余天，无效，即往某大医院住院治疗，诊为肺部感染、肺脓肿、膈下脓肿，经过住院治疗20余天后，虽发热减轻，但其他主症未见明显好转。患者现咳嗽，咯吐脓血腥痰，胸痛，胁痛，动则喘促气短，阵发烦热，口苦咽干，纳差，精神委靡，二便可，面色灰暗，形体消瘦，舌苔黄厚而腻，脉弦滑。胸部X线片示左侧胸部见大片浓密阴影，胸膜增厚，印象为慢性肺脓肿、脓胸。

　　辨证：热邪壅肺，瘀痰互结，酿生痈脓。

　　治以清肺泻火，祛痰排脓，理气化瘀。

　　方药：冬瓜仁30克，薏苡仁30克，蒲公英30克，鱼腥草30克，芦根20克，黄芩15克，桃仁10克，柴胡10克，枳壳10克，桔梗6克，甘草6克。7剂。每天1剂，水煎，分两次口服。

　　二诊（10月17日）：咳吐血痰减少，已无烦热，胁痛等症明显减轻，精神面貌好转，但咳吐腥臭脓痰仍多，气喘，胸痛，大便干燥，舌苔黄腻，脉弦。方药已见疗效，但须进一步增强祛痰排脓和宣肺平喘的效能，续与原方加减。

　　方药：柴胡10克，法半夏10克，苦杏仁10克，皂角刺10克，冬瓜仁30克，败酱草30克，薏苡仁30克，鱼腥草30克，黄芩15克，全瓜蒌15克，麻黄6克，桔梗6克，甘草6克。7剂。

　　三诊（10月24日）：服药2剂后，即咳吐出大量腥臭脓痰，随即胸次豁然宽松，咳喘渐次平息。现脓血痰已除，咳喘明显减轻，咯痰清稀微黄，尚余少许腥味，大便通畅，食欲增加，面色已有光泽，已能自行上下楼梯，走2、3里路程，但易疲乏，心悸，口干渴，舌苔薄黄微干，脉弦细。续与清肺化痰以清余邪，益气养阴以扶正气。

　　方药：黄芪20克，冬瓜仁20克，党参15克，山药15克，麦冬15克，薏苡仁15克，黄芩10克，桃仁10克，陈皮10克，蒲公英30克，法半夏6克，甘草6克。

　　上方加减，先后服用14剂后，诸症痊愈。

　　按：本例患者诊断为肺脓肿、脓胸，属中医“肺痈”范畴。该患者病已月余，痈脓久蓄不解，气滞血瘀不畅，故初诊时，即以千金苇茎汤合桔梗汤加味，以清肺祛痰，化瘀排脓，理气疏肝。二诊时，虽药已见效，病势稍减，气机已畅，但痈脓仍蓄结胸肺，大势未去，故于初诊方中减去行气疏肝等药，加皂角刺、败酱草，配合桃仁、冬瓜仁、桔梗等，以增强散瘀溃坚、排脓解毒的功效；加瓜蒌、半夏及三拗汤，以祛痰散结、宣肺平喘，果然取得速效。其中桃仁、皂角刺、败酱草等活血散瘀、溃坚排脓的作用很重要。唐容川《血证论》：“痈脓之病皆由血积而成”，“气蒸血则腐化成脓”。因此，对于久治不愈的痈脓诸症，在辨证论治的基础上，加重具有活血化瘀，溃痈排脓作用的药物，往往能起到事半功倍的效果。