地黄补肾填精 重用生地止泻案

来源：中国中医药报　
  　　地黄为玄参科植物地黄的新鲜或干燥块根，新鲜者称为鲜地黄，干燥或缓缓烘焙至约八成干者称为干地黄，二者统称生地黄，均有清热凉血养阴的功效。但鲜地黄其气大寒，清热凉血作用较为突出，而干地黄较鲜地黄苦寒之性有所减轻，以甘寒为主，益阴养血清热功效较佳。生地黄味甘苦，性凉；功效：清热生津，滋阴养血。主治阴虚发热，消渴，吐血，衄血，血崩，月经不调，胎动不安，阴伤便秘。   　　补肾填精   　　《内经》言：精不足者，补之以味。仲景以肾气丸补肾之阳，钱乙以六味地黄丸补肾之阴。张景岳基于临床，提出千古名句：善补阳者，必欲阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必欲阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。创制左、右归丸，大行补肾之道，临床疗效卓著，从而得“张熟地”之美名。临床中多种肾病常见气阴两虚。根据笔者多年的观察，临床伴或不伴有口干喜饮、五心烦热、腰酸疼痛等肾阴虚症状，但见舌质红即为肾阴虚的表现。无论何种肾病，无论使用激素与否，但见舌质红，即可使用。临床之际，经常还见到一些病人，初期舌质并不红，但在使用激素后舌质渐渐变红，有些病人会出现烦躁失眠、颜面发红等阴虚阳亢、阴虚生热的表现，均为生地使用指征。使用生地，必当重用，一般30克以上。如此使用，不仅能够明显改善症状，而且对尿蛋白的消除有非常明显效果。常配伍黄芪培土利水，芡实补肾固精，生地养阴填精。三味者相伍培补脾肾，标本兼治，治疗肾病蛋白尿，疗效甚佳。   　　舌质红是生地的使用指征，然而，兼夹证亦不少。有在阴虚基础上有兼虚寒者，有兼水湿者，有兼脾虚者，有兼肝郁者。兼虚寒者当佐以补虚散寒，兼水湿者当佐以行水利湿；兼脾虚者当佐以健脾益气，兼肝郁者当佐以疏肝解郁。否则会变生他证，误以为生地副作用而轻言生地不能用。其实，生地副作用很少，偶有便溏，减生地用量，酌加山药、葛根即可。   　　活血通痹   　　把生地理解为一味养阴补肾药是不够的。肾病中常川乌和生地配伍，养血蠲痹除顽疾。川乌辛温燥烈而散寒止痛效佳，生地养血通脉而除痹性良。两者相伍可用于各种痹症，如风湿性、类风湿性关节炎，坐骨神经痛，强直性脊柱炎等。生地一味不仅仅热痹可用，寒痹亦可用。《神农本草经》记载：“干地黄,味甘、寒，主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹。生者尤良。”明确指出生地可“逐血痹”，并且指出“除痹。生者尤良”《医学衷中参西录》记载：“地黄能滋阴养血，大剂服之，使阴血充足。”   　　重用生地止泻案   　　潘某某，男，56岁。2013年10月6日初诊。诉血糖高30年，胰头癌术后久泻2年。患者30年前体检发现血糖增高，诊断为2型糖尿病。先后服用二甲双胍、达美康、拜糖平等药，病情平稳。近5年注射胰岛素，血糖控制不理想，空服血糖在12~28毫摩尔/升之间。2年前因慢性胰腺炎癌变倾向行胰腺切除术并胃肠、胰肠、胆肠吻合术，术后逐渐出现大便次数增多，严重时常常每日7~8次，开始成形，近一年呈溏便，甚则呈水样便，有时呈油状，进食油腻食物后加重，日见消瘦。西医考虑胰头癌术后并发脂肪泻。刻下：口干，神疲乏力，耳鸣，手足心热，腰酸腰痛。大便频，日7~8次，严重时达近20次，质溏或稀水样便。夜眠差。患者慢性胰腺炎病史10余年。形体偏瘦，精神欠佳，舌质红暗而干，苔薄腻，脉细滑。   　　诊断：1.消渴（气阴两虚）；2.泄泻（湿热中阻）。   　　治法：益气养阴，清热燥湿。   　　处方：六味地黄汤加黄芪，用药：生地30克，山萸肉15克，山药15克，丹皮10克，茯苓10克，泽泻10克，苍术30克，玄参30克，生黄芪30克，丹参15克，葛根15克，早晚温服。7服。日1服。复诊：上药效佳，诸症皆减。苔腻有减，舌质仍红。上方生地、生黄芪改为60克继服。   　　三诊：病情平稳，近日测血糖空腹7~12毫摩尔/升，餐后12~20毫摩尔/升。大便亦较前好转，次数减少,仍溏泄，偶成形，未再出现稀水样便。嘱其守方继服。四诊：测血糖空腹4~5.5毫摩尔/升，餐后6~8毫摩尔/升。病情平稳，该水丸长期服用。   　　本例患者本以血糖增高，控制不理想，形体渐瘦来诊。大便频多且遗，难以启齿。等到三诊时发现大便有大的改善，非常高兴。一般来讲生地性凉而滋腻，大便溏泄者宜忌。然本例患者重剂生地不但久泻得以改善，而身体并无大碍，实属出于意外。细考陈士铎《本草新编》言生地凉中有补之说，张锡纯重剂生地治暴吐下泻治验，实属经验之谈。   　　肾病蛋白尿案   　　习某某，男，57岁。诉发现尿中泡沫增多2年余，在当地医院就诊，诊为慢性肾炎。曾在多家医院治疗，但一直未用激素类药物。两年来，24小时尿蛋白定量在2.7~3.2克之间，定性在（++~+++），红细胞（-）。现双下肢无力，身痒，尿中泡沫较多，夜间起夜2~3次。无水肿，无手足心烦热，饮食无明显寒热喜恶。舌淡红质暗，苔白薄，脉弦滑。   　　诊断：肾虚血瘀肾病（西医称为原发性慢性肾小球肾炎）。   　　治则：补肾行瘀。   　　方药：六味地黄丸和四物汤：生地、益母草、乌梢蛇30克，山萸肉、山药、丹皮、茯苓、川芎、泽泻各10克，当归、白芍各15克，首乌、刺蒺藜、白花蛇蛇舌草、土茯苓各20克。水煎服，日1剂。上方服用1月。尿中泡沫减少，24小时尿蛋白定量0.554克。病情平稳，无明显不适，微觉久立则感双膝无力，左上肢疼痛。身已不痒。舌质红，苔薄白，边有齿痕及瘀斑，脉弦。前方生地加至40克，加生黄芪60克，地龙15党参、炒白术、陈皮各10克以增健脾益气之功，去首乌、刺蒺藜。后多次检查均正常。   　　本例患者西医诊断明确为非典型膜性肾病，中医诊断为肾病（肾虚血瘀）。此型肾病部分病人对皮质激素敏感。本例患者因畏用而未用，治疗效果不理想，24小时尿蛋白定量一直徘徊在2.7~3.2克之间，定性在（++~+++）。就诊时证属肾虚血瘀，宜补肾活血法，佐以祛风通络（因其身痒），以六味地黄汤和四物汤，重用生地，尿蛋白快速下降以致正常。于前方案中加用中药，凸显中药的疗效。（雷根平）