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回肠癌术后顽固腹泻五年 柴瑞霭教授验案一则

浏览: 作者:佚名 时间:2018-11-1
柴瑞霭,主任医师,第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者有幸跟师学习,受益匪浅。兹将柴瑞霭教授验案一则介绍如下。   孙某,女,42岁,2015年11月17日初诊。   主诉:回肠癌术后顽固腹泻五年。现病史:2010年12月行回肠癌手术,术后病灶切除,但出现腹泻,每日多达12次之多,泻出呈水样粪便,泻前10分钟开始腹部疼痛,泻后腹痛消失,但继而出现恶寒,全身疲倦,需约休息半小时后,恶寒消失,体力渐复,每日腹泻周而复始,迄已五年。期间,2011年经某医院服中药半年,腹泻稍有好转,2012年初至2014年6月间,每年都间断服用中药半年余,方药有健脾止泻的参苓白术之属,健脾温中的理中之辈,益气涩肠的真人养脏汤之流等等,腹泻时好时坏,虽次数明显减至3~4次,但泻后仍有恶寒。2014年6月全停中药后,自11月起腹泻再次加重,每天可达7~8次,又于某医院口服大蒜肠溶片,蒙脱石散,头孢消炎片等西药治疗,腹泻无改善。之后又服整肠生和四联活菌片等,腹泻次数减少,偶尔大便溏薄或正常,但停药后,腹泻如故。   来诊时:由于腹泻日久,反复辗转,患者身体已极度虚衰,每日水泻多达12~15次左右,常因受凉或吸入凉气后腹泻明显加重,身体消瘦,面色晦暗,纳食不化,疲惫需人搀扶,胸中少气,体倦欲睡,舌质淡红,苔白薄腻,脉弦细弱缓。   西医诊断:回肠癌术后顽固性腹泻。中医诊断:太阴虚寒腹泻,太阳表虚恶寒。病机:太阴虚寒,脾阳下陷,太阳表虚,阳不卫外。治则:温扶太阴,升脾益气,鼓舞表阳,散寒外出。方用:桂枝人参汤合车术散。   处方:桂枝10克,红参10克,焦白术30克,干姜10克,炙甘草10克,车前子15克,5剂,水煎2次,头煎煮45分钟,二煎煮35分钟,分早晚空腹温服,并嘱药后热服小米粥,覆被取微汗。饮食避寒凉、油腻、难以消化之物。   二诊(2015年11月24日):患者自行步入诊室,望去精神明显好转,面色晦暗中透出红润,自诉一诊当日下午1时即煎中药,下午 2时服第一剂头煎药并啜热粥,半小时后,全身即津津微汗出,至下午4时许,患者腹泻后,再未出现恶寒,傍晚8时,服完二煎,当晚仅登厕一次,次日腹泻止,恶寒除,尚有吸凉气后腹微不适,大便溏薄,5剂药后大便成形,每天1~2次。故上方去桂枝、车前子,加熟附子10克,5剂,煎服法同前,但啜小米粥后不需被覆取微汗,巩固疗效。   按:本案西医诊断为回肠癌术后顽固性腹泻,中医诊断为太阴虚寒腹泻,太阳表虚恶寒。柴瑞霭教授紧紧抓住宿顽腹泻和泻后恶寒,舌淡苔白,脉弦细弱缓,即辨证为太阴虚寒,脾阳下陷,太阳表虚,表阳亦微。遂处以《伤寒论》桂枝人参汤,俾五年痼疾腹泻初愈。   一诊后,笔者有些不解,患者自述之前亦曾服理中汤加味,但效果不佳,为何腹泻恶寒未愈,而一诊投桂枝人参加味,实则为理中汤中加了桂枝,同时合用车术散治疗,数日后腹泻、恶寒即显初愈。   柴瑞霭教授辨证分析了病案:案中用桂枝人参汤,方出《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第163条:“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”《伤寒论》原意是太阳病外表未除而误用下法,形成了表里不解。而本案是先腹泻而后恶寒。本病,每日数下而泻后恶寒,症状表现先后有别,但审证求因后,两者的病机相同。前者为处治不当,太阳表虚,误用下法,损伤脾阳,而致下泻,此案为泄泻日久,脾阳下陷,脾阳重损,不能鼓舞太阳表阳,故用桂枝人参汤,温扶太阴,健脾升阳,鼓舞表阳,散寒外出。合车术散,重用焦白术补脾益气燥湿,车前子旁开支流,利水止泻。且白术土炒焦用更能增加健脾燥湿的作用,故腹泻兼恶寒顽疾得以痊愈。   二诊为何不用桂枝人参汤,复以《伤寒论》理中汤加附子?柴瑞霭教授分析指出:二诊时恶寒已去,说明表阳已复,表寒已去,故去辛温发散,鼓舞表阳的桂枝;水泻已控,大便已实,不当再旁开支流,故去利小便实大便的车前子。然五年痼疾,中阳久虚,脾虚久寒,当复以理中汤加熟附子(理中汤加附子实为后世《三因极一病证方论》附子理中汤)温扶久虚之中阳,久寒之脾气。因此,次递投以桂枝人参汤,附子理中汤,使痼泻得以获愈,故宗上法化裁,病获痊愈。   另外,《伤寒论》桂枝汤方后注有:“服已须臾,啜热稀粥一升余以助药力。温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。”为何服桂枝人参汤后,让啜热粥,取微汗?而服理中加附子汤后也让啜热粥,但不取微汗?柴瑞霭教授分析指出:服桂枝汤后啜热粥以助之,意在滋养脾胃,培养汗源,以取水谷之精气以为汗,使汗后病解,表阳得复;《伤寒论》桂枝人参汤方后虽未注“啜热粥,取微汗,”但证有泻后恶寒,方中又有桂枝,仍需通过微汗,调和营卫,鼓舞表阳,故亦让服桂枝人参汤后也啜热粥,取微汗。意在滋养脾胃,培补后天,鼓舞表阳,祛邪外出;服理中汤加附子汤啜热粥,是因为宿顽久泻后,在脾阳脾气损伤的同时,脾胃之津液亦伤,所以药后亦啜热粥,扶脾胃之阳气,养脾胃之津液,有易于腹泻的恢复。(李雪 柴崑)
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