治五更泻 兹举两例病案说明之

　　通常医家都认为五更泻乃脾肾阳虚、火不暖土所致，在治疗上采用温肾补土的四神丸统治该病，但效果往往不尽人意。何哉？单兆伟教授认为其原因有二：一是专以温肾补土之法治疗五更泻，失去了中医辨证论治的精髓。五更泻固有肾阳不足、命门火衰、火不暖土者，也有肝强脾弱、土虚木乘及脾虚清阳不升、水湿阻遏等原因。二是忽视了五更泻发病的时间特点，未采取顺时辨证论治的治疗方法。

　　顺时辨证论治，不同于以往治疗五更泻的方法之处在于：从五更泻每届黎明即出现泄泻，而白天及夜晚其他时间不再腹泻的节律性特点着手，根据中医的五脏病变的昼夜节律变化理论及四诊所得，确定疾病所在的脏腑及病机处方用药，于其脏病甚时即脏气虚时服药，以达到更好治疗疾病的目的。

　　古人根据地球绕太阳运行自转一周，地球上所出现的各种特征，而定有夜半、鸡鸣、平旦、日出、食时、隅中、日中、日昳、日入、晡时、黄昏、人定十二时辰。中医学认为人和自然有机联系，人体脏腑精气随着昼夜时间的推移也发生着盛衰变化，当其脏腑精气衰时，则其脏之病也甚。早在《素问·脏气法时论》中就有“脾病者，日昳慧，日出甚，下晡静”（《甲乙经》日出作平旦，宜从）；“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静”；“肾病者，夜半慧，四季甚，下晡静。”（有认为四季为日昳，宜从）的记载。这就提示我们要注意疾病的时间特点，根据疾病发生的特定时辰，结合四诊以确定疾病的病位病机所在，并择时服药，在其脏腑精气偏衰而病甚时治之，这就是顺时辨证论治的理论基础。

　　五更泻病人每于平旦腹痛腹泻，泻后痛安，其他时辰病情基本稳定不发作，具有明显的节律性。“脾病者，平旦甚”，根据五脏病的昼夜节律，其病变虽可涉及他脏，但主要在脾。治疗应根据脾病的昼夜节律特点，结合四诊进行辨证，这样才能收到预期效果。兹举两例病案说明之，以供同道参考。

　　病例一

　　王某，男，31岁。有泄泻病史5年余，每于黎明前腹中雷鸣切痛，必欲如厕，泻下稀便，泻后痛除，伴畏寒、腰酸、腿软，舌淡苔薄白，脉沉细。辨证当为肾阳亏虚、火不暖土、脾土失运。且黎明平旦乃脾病甚时，故发为泄泻。前医予四神丸辈服之少效，盖本病人辨证虽属火不暖土所致，然其忽视了脾肾病的昼夜变化节律，故事倍功半。单兆伟根据“脾病者，平旦甚”，“肾病者，日昳甚”，治疗采取择时服药，于其病甚时即脏气偏衰时补之。早晨服附子理中丸6克，傍晚服金匮肾气丸5克，以温肾补土，治疗两月余，患者腹痛除，泄泻止。随访3年未发作。

　　病例二

　　聂某，女，35岁。有泄泻病史年余，每于五更泄泻，泻下如鸭粪，伴体倦乏力，嗜卧肢重，不耐劳累，面色少华，舌淡苔白腻，脉濡滑。根据晨起为脾病甚时，结合四诊，辨证乃脾虚清阳不升、水湿内盛。治以升阳除湿。投李东垣升阳除湿汤加减。药选防风6克，白芷5克，羌独活各10克，苍白术各10克，黄芪20克，党参15克，葛根10克，升麻6克，煎汤晨服，连服30剂，症情好转，继以原方加减，并配合参苓白术散5克晨服50天，五更泻止。沉疴向愈。